编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：在救护车转运途中对超急性期卒中患者进行强化降压——INTERACT4试验
急性卒中患者的最佳血压控制策略尚无定论。涵盖强化降压治疗的捆绑护理方案已被证明对急性脑出血患者有利，但多项单纯评估降压的试验却产生了不一致的结果。限制血肿扩大是一个重要治疗目标，具有时间依赖性，因此如果尽早开始降压治疗，有可能增强降压的效果。此外，对于急性缺血性卒中患者而言，早期强化降压的疗效更是一个复杂的问题。
“脑卒中急救车超早期强化降压的研究”（INTERACT4）是当前规模最大的疑似急性卒中院前降压治疗的前瞻性、多中心、盲态终点、随机对照研究，由北京大学医学部乔治健康研究所、同济大学附属东方医院、电子科技大学附属医院（四川省人民医院）和成都医学院第一附属医院共同牵头开展。
日前，INTERACT4试验的研究结果在2024年5月15日~17日于瑞士巴塞尔召开的第十届欧洲卒中组织大会（ESOC 2024）上正式公布，并同步发表在《新英格兰医学杂志》（IF：96.2/Q1）上，为急性卒中的降压策略提供了新的循证医学证据。
从研究中，我们主要看到两点：
1、卒中的院前急救已经受到了越来越多的关注，从车载CT应用、静脉溶栓到血压控制、神经保护剂的应用、转运模式等，相信未来将有更多的处理方式来改善卒中的预后；
2、卒中院前控制血压并没有改善总体预后，但在亚组分析上对于缺血性卒中有害，而对于出血性卒中能获益，这给我们提出了一个非常有意义的挑战，我们不仅要识别出卒中，而且要早期进行缺血性及出血性诊断，以便于及早进行干预——不仅是控制血压，还有静脉溶栓等相关的措施，这些均能改善卒中的预后 。
因此，我们有两个方面的思考：
1、卒中合并有高血压，院前通过控制血压能使出血性卒中病人获益，如何识别出出血性卒中是关键，当然车载CT是最快最准确的方式，但在中国要普及化还需要一段时间；在此背景下，临床症状的识别其实也是非常重要的一种方式，如果卒中患者有头痛，出血的可能性就非常大；未来如果我们能在鉴别出血性或缺血性卒中的症状方面进行分类研究并取得进展，也许相关试验能得出整体阳性结果，并且在真实世界研究中可能更容易实现。
2、我们也看到各种卒中治疗措施在改善预后方面，开始遇到瓶颈，院前急救愈加显现出重要性，而我们的院前急救更多是依靠基层医生、急救医生——这些非专科医师亟需更多的培训，尤其是如何识别卒中、鉴别出血性及缺血性卒中、如何进行有效院前急救等等，任重而道远。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
Li G, Lin Y, Yang J, et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N Engl J Med. 2024;390(20):1862-1872. doi:10.1056/NEJMoa2314741
研究者随机将有继发运动障碍和收缩压升高（≥150mmHg）的疑似急性卒中患者分成（1）干预组：发病2h内在救护车上接受评估，并即刻进行降低收缩压的治疗（目标范围，130~140mmHg）；（2）常规护理组：接受常规血压管理。主要疗效终点通过随机后90天的mRS评分来评估；主要安全性终点是任何严重不良事件（AE）。
试验共纳入2404例中国患者（平均年龄，70岁），其中干预组1205例，常规护理组1199例。患者发病至随机的中位时长为61min（IQR，41~93），随机时的平均血压为178/98mmHg。随后经成像确诊卒中的患者有2240例，其中1041例（46.5%）为出血性卒中。干预组患者到院时的平均收缩压为159mmHg，常规组为170mmHg。
总体结果显示，两组患者的功能预后结局没有差异（cOR，1.00；95% CI，0.87~1.15）。然而，院前降压对不同类型卒中患者的影响不同：出血性卒中患者在院前阶段进行降压，功能预后不良的概率降低（cOR，0.75；95% CI，0.60~0.92），而脑缺血患者功能预后不良的概率则升高（cOR，1.30；95% CI，1.06~1.60）。
安全性方面，干预组和常规护理组患者在严重AE发生率方面没有显著差异：随访期间严重AE数量为350 vs 351；至少发生1起严重AE的患者占比为27.5% vs. 28.7%。
此外，在24h和7天时的神经功能损害程度、90天时的死亡/残疾（mRS 3~6分）率或单纯残疾率、EQ-5D-3L评分、出院时间和生活环境（居家或入住医院、护理场所等机构）方面，两组患者的结果也相近。
综上，INTERACT4试验表明，院前降压没有改善未分类急性卒中患者的功能预后。在入组患者中，46.5%随后确诊为出血性卒中；早期降压对出血性卒中患者有利，但会对缺血性卒中患者造成负面影响。该试验的研究结果有可能改写急性卒中血压控制的相关建议。
INTERACT4研究负责人、北京大学医学部乔治健康研究所Craig Anderson教授表示，“我们的研究突显出，脑出血患者在救护车上接受早期降压治疗有显著获益。但是，这并没有改善疑似卒中患者的总体预后。实际上，缺血性卒中患者接受早期降压治疗后，死亡率和残疾率都有所增加。这一结果强调，如果要利用超早期降压治疗的优势，可靠的早期诊断具有必要意义。”
“所有急性卒中治疗都具有高度时间依赖性，因为脑细胞在缺氧时会迅速退化。但是，在没有脑成像的情况下，如果未确定患者的卒中类型，那么决定最佳的治疗方法是非常困难的。显然，INTERACT4试验的结果不支持疑似急性卒中患者在救护车内进行降压治疗。但在过去几年中，我们看到配备CT扫描仪和诊断工具的移动卒中救护车已投入使用，其目的就是为了识别缺血性卒中病例，以便实施早期溶栓治疗。此外，出血性卒中的救护车内治疗得到了试验结果的支持。虽然急性卒中的治疗在院内开展，但当患者到达急诊科时，加快诊断和迅速行动对大脑功能的保护也是至关重要的，”Anderson教授补充道。
在《新英格兰医学杂志》同期刊发的述评中，美国哈佛医学院医学与急救医学教授、急诊科临床质量改进研究所所长Jonathan A. Edlow博士表示，“自2008年以来，INTERACT研究组一直在经脑部CT确诊的自发性脑出血的高血压治疗方面，通过证据不断更新观点。INTERACT4试验对急性卒中患者进行院前降压，以此缩短诊断和治疗的时间间隔。这项大型试验的组织方法和执行情况令人印象深刻，其结果表明，急性卒中患者进行超早期降压治疗没有获益。”
随后，Edlow教授指出了试验中存在的几个可能限制研究结果普适性的因素，包括使用降压药乌拉地尔（某些国家无法获取此药物，如美国）；所有患者均为中国的汉族人；在检测急性缺血性卒中患者可见的缺血或梗死征象方面，初始CT扫描的敏感性异常高。
“CT敏感性高的潜在原因包括试验队列存在异常大型的卒中、对卒中发病时间的错误认定或CT技术的改进，但这些都不太可能发生。这些结果应被认为是假设生成的，为其他环境下的试验结果验证提供了理由。”
最后，Edlow教授表示，“医学的进步往往是非线性的，由思想变革或创新设备引进所推动。配备CT扫描仪的移动卒中单元（MSU）就是一个例子。在救护车上进行CT扫描可区分出血和缺血，这不仅有助于进行更有针对性的血压管理，而且能促进与抗凝血剂逆转剂使用、溶栓和转运目的地（e.g.，初级急性护理中心vs综合卒中中心）相关的决策加速。早期治疗可能大有疗效，但前提是要以准确的早期诊断为基础。”
稍晚在《柳叶刀-神经学》刊发的另一篇编辑部述评，认为INTERACT4试验将与其他研究一起——包括SWITCH（配备思想控制数字开关的Stentrode装置）、ENRICH（早期微创ICH清除）和ANNEXA-I（口服FXa抑制剂的颅内出血患者进行Andexanet Alfa治疗）试验，共同为即将到来的修订版欧洲卒中组织（ESO）脑出血管理指南提供参考。
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