*本文来源于公众号：神经病学思辨

 临床中有观点认为眼睑睁开失用症，眼睑痉挛的病征是同样的含义，都是无法睁开眼睛，都被理解为使得眼睛紧闭的肌肉不能放松而造成，都属于特发性局灶性肌张力障碍的一种表现。

上个世纪六十年代，就有报道此现象是由称为基底节的大脑结构病变所导致，这种现象的出现与亮光、看电视、户外、开车等诱发因素有关联。此现象发生时患者也会尝试一些方法（称之为感觉诡计）来使眼睛睁开，例如碰触太阳穴的位置、按摩眼睑或者自己用手撑开眼睑。感觉诡计的存在是判断这种肌张力障碍表现的诊断要点。

早先研究考虑到ALO可能与肌张力障碍有关，是因为这类患者肌电图提示存在有无意识的提上睑肌抑制（involuntary levatorpalpebrae inhibition），或者存在是眼轮匝肌持续运动（pretarsal orbicularisoculi muscle motor persistence），尽管患者具有必要的肌肉功能，但他们无法随意打开眼睑。
       但是，也有不同的观点认为，眼睑痉挛和眼睑睁开失用症是两码事，但眼睑痉挛与眼睑睁开失用症可同时发生。

眼睑痉挛是眼轮匝肌在收缩闭眼后无法放松舒张，此时病人表现为眼睛紧闭，眉毛下移。是由于瞬目减少、提上睑肌与眼轮匝肌的收缩功能异常所致。帕金森病患者瞬目异常可能是由于额叶多巴胺能神经元功能障碍所导致。

眼睑睁开失用症是病人眼睑使用能力下降，在闭眼之后，即使负责睁眼的眼轮匝肌已经处于松弛状态，而病人的眼睛仍然无法自主重新睁开眼睛，如果患者想睁开眼睛，必须通过额肌剧烈收缩来辅助。这时病人眼睑舒展，有较深的皱纹，眉毛上抬，依然无济于事。这种情况不是由于眼睑或其相关肌肉的无力、疲劳或结构异常造成的。相反，它被认为是由协调自主眼睑运动的神经网络中断引起的。一些学者主张，眼睑睁开失用症更应该被称为“局灶性眼睑张力障碍”，因为“眼睑睁开失用症”本质上并非“失用”，其本因还是肌张力障碍。

图一，眼睑睁开失用症。人眼睑舒展，有较深的皱纹，眉毛上抬，依然无济于事

 眼睑的睁开机制涉及到肌肉和神经的复杂相互作用。眼轮匝肌由面神经支配，睑提肌主要负责提升上眼睑，它由动眼神经支配。由交感神经支配的苗勒肌也有助于提升眼睑。自主眼睑控制是由连接基底神经节、额叶和运动辅助区的神经通路调节的，这些区域参与启动和计划自主运动。在 ALO 中，这种功能障碍似乎存在于这些神经通路中，而不是肌肉本身。这种障碍被认为是由于大脑打开眼皮的意图和这种行为的执行之间的交流中断而引起的。

但是，ALO神经解剖学基础尚不清楚，有证据表明，这与基底神经节、头端中脑（rostral midbrain）和额叶病变有关。帕金森病患者的眼睑睁开失用症常发生于帕金森病的早期，可能是由于提上睑肌与眼轮匝肌的收缩功能异常引起。有研究结果显示接受丘脑底核深部电刺激术的患者出现眼睑睁开失用症的概率较大，提示丘脑底核病变可能对眼睑睁开失用症常的产生有一定的影响。

值得注意的是，瞬目减少、眼睑睁开失用症和眼睑痉挛的症状在帕金森叠加综合征，进行性核上性眼肌麻痹患者中更为常见。

ALO还可见于额颞叶损伤、多系统萎缩、卒中、药物副作用（如：氟桂利嗪，多巴胺能类药物）等病因， Myint等人报道了一例孤立性双侧丘脑梗死中的ALO病例，表明丘脑旁正中核可能在自主眼睑运动中发挥作用。因此对出现眼睑活动异常的患者需仔细进行鉴别诊断。

 在临床上，遇到眼睑睁开失用症和眼睑痉挛表现的患者还需要注意区别于肌肉无力的问题，例如重症肌无力的患者会出现疲劳后的眼睑下垂，眼睛也睁不开，那是负责睁眼的肌肉本身无力导致的,毕竟失用并不是瘫痪。

目前集中在以下几种机制，被认为导致了ALO。也有可能是这些因素的结合导致了ALO，由于该疾病的复杂性及其与其他运动障碍的重叠，确切的病理生理机制可能因患者而异，需要更多的研究来充分了解这种情况。

基底节功能障碍：基底节在启动和控制运动方面起着至关重要的作用。在ALO中，基底神经节回路内的功能障碍，特别是涉及苍白球的通路，被认为是一个重要因素。这种功能障碍可能是由退行性疾病、结构损伤或神经化学失衡引起的 。              

核上抑制：ALO被认为是由于未能抑制负责闭合眼睑的眼轮匝肌的紧张活动造成的。通常，自主张开眼睑涉及一个复杂的神经网络，其中包括核上通路。这些通路的中断可能导致无法克服眼轮匝肌的强直性收缩，使眼睑抬高变得困难。                            

左旋多巴敏感性：有证据表明，在某些情况下，ALO可能对左旋多巴治疗有反应，特别是在与帕金森病相关的情况下。这种反应性意味着多巴胺能通路可能参与了ALO的病理生理学。

额叶功能：额叶，尤其是前额叶皮层，参与自主运动的计划和执行，包括眼睑睁开。如ALO所示，该区域的损伤或功能障碍会损害开启盖子的能力。                           

瞬目反射调节异常：ALO也可能与瞬目反射及其调节的异常有关。在自主打开盖子的过程中，应抑制反射，但这种抑制可能会在ALO中受到损害。                               

感觉运动整合：ALO可能与感觉运动整合中断有关，感觉运动整合是大脑将感觉反馈与运动指令整合以产生平稳协调运动的过程。                                                          

神经递质失衡：各种神经递质（不限于多巴胺）的失衡可能导致ALO。这包括胆碱能、5-羟色胺能和GABA能系统的变化。                 

神经肌肉异常：虽然不是主要因素，但眼睑水平的神经肌肉异常会导致眼睑难以打开，特别是在同时存在眼睑痉挛或上睑下垂的情况下。

心因性因素：尽管ALO主要是一个神经问题，但在某些情况下，尤其是在无法确定明确神经原因的情况下，也考虑了心因性原因。                                       

药物作用：某些药物，特别是那些具有神经肌肉阻滞特性的药物，会诱发或加剧ALO。了解此类药物的不良反应情况对于临床评估病情非常重要。

 ALO 主要是临床诊断，因此，详细的病史，体检是必不可少的。可以缩小鉴别诊断的范围。神经学病和神经眼科医生的多学科协作的诊治必不可少。ALO 的评估通常以临床评估为中心，因为没有特定的实验室或放射学检查可以明确诊断这种情况。然而，具体的评估可以帮助排除其他原因，并确定潜在的或相关的神经系统疾病。广泛的血清实验和脑嵴液分析，包括全身免疫、自身免疫和感染性原因，可能有助于排除继发性眼睑痉挛的原因。

ALO的治疗和管理主要是症状性的，可能包括非药物和药物方法以及难治性病例的手术干预。考虑到ALO的严重程度、合并症的存在以及患者对初始治疗的反应，每例ALO都需要根据患者独特的临床表现和治疗反应采取定制的方法。为每位患者量身定制个体化治疗方案至关重要。

ALO的一线治疗方法是注射肉毒杆菌毒素A。将肉毒杆菌毒素注射到眼轮匝肌中，减少眼睑不自主闭合的力量，从而使眼睑打开更加轻松。如果肉毒杆菌毒素效果不佳，可以进行手术干预，

药物治疗可能涉及使用增强多巴胺能传递的药物，因为ALO可能与帕金森综合征有关。例如，可以尝试左旋多巴或多巴胺激动剂。目前没有具体的国家或国际治疗指南。然而，帕金森病、肌张力障碍和眼睑痉挛等相关疾病的治疗指南可能会为管理策略提供见解。

非药物策略通常包括感觉技巧（感觉诡计）等技术，触摸面部或前额的某些部位可以帮助患者睁开眼睛。加强眼睑肌肉和生物反馈的物理治疗练习也可能有益。

对于难治性病例，，手术涉及去除眼睑中心部分的眼轮匝肌纤维。收紧提上眼睑的提肌肌腱（也称为腱膜性上睑下垂修复术）和眼睑成形术。作为最后的手段，进行额肌悬吊术，在额肌和眼睑之间放置缝合线，以帮助眼睑抬高和悬吊。

参考文献

张子恩 等，帕金森病眼部症状和体征的研究进展，中华神经科杂志,2020,53 (03): 236-240

Neurology.2023 Apr 11;100(15):734-735. 

Cabrero.FC,et al, Apraxia of Lid Opening PMID: 32809377