提示
前言
作为神经外科的组成部分，颅神经及周围神经损伤的治疗有其重要意义和价值，尤其是如听神经瘤手术后面神经损伤所致的面瘫，对年轻女性及某些特殊职业的病人所造成的影响非常严重，甚至影响其一生。自453期开始，总结科室陈景森主任医师和王勇杰副主任医师在此方面所做的工作，尤其是王勇杰副主任医师通过国外所学知识技能对一些病例的实践总结，介绍颅神经及周围神经损伤一些治疗进展等相关专题，希望抛砖引玉供大家借鉴、参考和交流，以不断提高其治疗效果和水平。
病史简介
图1. 右颈部肿块，大小约38.8mm×24.8mm×34.1mm（左右×前后×上下）。病灶位于右斜角肌间隙，间隙前后分离。病灶近远端可见颈6神经根入出征。病灶分叶状，边界清晰。T1WI等信号；T2WI压脂像，核心混杂低信号，周边不均环形高信号，提示外周黏液变性。病灶不均匀轻度强化。
诊疗经过
术后情况
图2. 右臂丛神经鞘瘤切除后，术区软组织肿胀、积液，增强扫描见环形明显强化，考虑术后炎性反应。
图3：病理报告：（右臂丛）神经鞘瘤。
讨论
臂丛（brachial plexus, BP）是由颈部和上胸部脊髓神经根组成的复杂神经丛，通过斜角肌间隙穿出，沿锁骨下动脉后上方路径进入腋窝，负责供应整个上肢的运动和感觉。臂丛神经肿瘤是一类罕见而复杂的病变，其解剖学起源、病理特征以及对邻近组织的侵犯情况具有显著的异质性。患者最常见的临床症状是可触及的肿块，常伴随有疼痛或触诊压痛，以及感觉和运动功能障碍。[1,2] 患者可能出现沿受影响的神经路径分布的麻木、刺痛等感觉异常，手臂运动不协调或受限，以及感知觉下降。神经检查、CT或MRI等影像学检查，以及神经电生理测试能够协助臂丛神经肿瘤的诊断，当临床、代谢和放射学标准怀疑恶性肿瘤时可进行活检以明确诊断。[3] 一旦确诊，治疗方法包括手术切除肿瘤、放射治疗或化疗，具体取决于肿瘤的性质、大小和位置，以及患者的整体健康状况。
本例患者肩颈部出现触之酸痛、有麻木感的肿物，MRI提示右侧斜角肌间隙分叶状肿块，其近远端可见颈6神经根入出征。病灶呈T1WI等信号，T2WI压脂像显示核心区混杂低信号，周边不均匀环形高信号，暗示外周黏液变性，且病灶呈现不均匀轻度强化。这些影像学特征均支持良性神经鞘瘤的诊断。
良性神经鞘瘤（Benign Nerve Sheath Tumors, BNSTs）作为臂丛神经肿瘤中最常见的类型，通常位于神经内膜内，并被纤维状神经膜包裹而与临近神经稍分离。[4] 其结构特性使得显微手术切除成为可行选择，而不易引起神经功能缺损或神经性疼痛。因此，保留所有周围神经结构的完全切除被认为是对于臂丛神经鞘瘤的最优治疗策略。[5,6]
尽管如此，由于臂丛解剖结构的复杂性以及肿瘤与起源神经的密切关系，保留神经功能的BP肿瘤完整切除通常具有一定的难度。[7] 为了尽可能保留原有神经功能并达到肿瘤完全切除的目的，需要对区域解剖结构有深入的了解，并通过术前影像学检查对周围结构进行详细评估、在术中采取精细的手术操作。此外，术中神经监测技术可能在识别受累神经和保留周围神经方面具有很大的优势。[8-10] 通过连续肌电图（Electromyography, EMG）检查，可以观察术中肌肉抽搐情况；在肿物剜除前，使用单极探头刺激肿瘤或神经以评估切除后可能带来的功能缺陷，可以帮助确定剜除范围；同样，单极探头还可用于检查肿瘤摘除后的神经功能完整性。在术中电生理监测的辅助下，采用瘤内减压后钝性分离瘤壁，大多数臂丛神经良性肿瘤能够得到安全切除。部分患者在术后早期可能出现疼痛和感觉异常，术前无肌力障碍的患者可能出现短期的运动功能轻度下降，但随着时间的推移，运动功能损害和临床症状均会有所好转。
参考文献
往期回顾
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