病 例 分 享
C1极重度狭窄夹层，1个月狭窄显著缓解，4个月管腔管壁
完全恢复
患者：男，41岁
发病时间：2024-2-18
症状：右眼一过性黑矇
既往史、个人史和家族史无特殊
2024-2-19
CT平扫：未及明确异常。
头-颈部CTA：右侧颈内动脉窦部以远长段不规则狭窄，局部管腔极重度狭窄；狭窄处血管轮廓较对侧明显增大，真腔狭窄，并见局部管壁偏心等低密度增厚（壁内血肿所致），符合典型夹层表现。
诊断：
1、短暂性视网膜缺血发作；
2、右侧颈内动脉夹层（C1段，伴管腔重度狭窄）。
临床处置：
1、颈托制动，避免头-颈部过伸/过屈活动；
2、双联抗血小板药物预防血栓事件，阿司匹林 0.1/日+氯吡格雷 75毫克/日；
3、阿托伐他汀 20毫克/日；
4、建议一个月后复查颈部血管影像学，评估颈动脉夹层修复情况。
2024-3-24 复查
3D-TOF-MRA和增强MRA：原右侧C1夹层极重度狭窄管腔已获得明显缓解，局部管腔不规则，或轻度狭窄。3D-TOF-MRA上壁内血肿呈高信号。
三维黑血高分辨T1-SPACE清晰显示了夹层壁内血肿高信号。
因夹层壁内血肿部分吸收，狭窄管腔获得明显改善，但壁内血肿仍然明显存在，且管腔轮廓不规则，故继续给予双抗治疗预防血栓事件（注：双抗三个月，后单抗治疗），以及他汀促进管壁修复。
2024-6-27 复查
3D-TOF-MRA和增强MRA：原右侧C1夹层处管腔恢复正常。
三维黑血高分辨T1-SPACE增强扫描：原右侧C1夹层处壁内血肿已完全吸收，管壁恢复正常。
由于夹层处管壁异常恢复良好，停用他汀，氯吡格雷预防血栓事件。
以管腔狭窄为表现的颈内动脉颅外段夹层的病理基础是：各种因素引发动脉壁滋养血管破裂出血，导致内膜和中膜剥离，内膜-中膜间的壁内血肿压迫内膜偏向一侧，导致真腔狭窄；壁内血肿同时也压迫中膜和外膜，局部动脉外部轮廓增大。这是影像学诊断夹层病变的基础之一。
CTA通过识别血管轮廓增大和偏心壁内血肿（通常呈等低密度，急性早期可能呈高密度）来诊断表现为管腔狭窄的颈内动脉夹层；因其扫描快速和易获取性好，CTA是发病早期快速筛查颈动脉夹层病变的理想选择。
如本病例所示，即使颈动脉夹层发病早期管腔狭窄十分严重，经积极的保守治疗，1个月左右时间后，管腔狭窄可能会获得非常明显的改善。
颈动脉夹层治疗后管腔狭窄改善的机制是：壁内血肿逐渐吸收，体积缩小，对内膜压迫减轻。
颈动脉夹层狭窄治疗随访过程中，即使短时间（一个月左右）内管腔狭窄明显改善，但这并不意味着壁内血肿已基本吸收，可能此时仍然存在明显壁内血肿，正如本病例所示；此时，TOF-MRA和高分辨MRI对检测这类壁内血肿非常敏感，呈高信号；而增强MRA无法显示壁内血肿。
经一段时间治疗后，此患者是4个月，壁内血肿可能会完全吸收，管壁完全修复，目前的黑血三维高分辨MRI是很好的评估工具。
如本例患者，颈动脉夹层狭窄患者随访中，如管腔和管壁已完全恢复，下一部该如何治疗？还需要随访吗？
陈红兵
中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院神经科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师；
中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员；
中国神内医师分会神经介入专委会委员；
中国研究型医院学会介入神经病学分会委员；
中国卒中学会脑静脉病变分会委员；
广东省健康管理协会介入专委会常委；
广东省医师协会脑血管病分会委员；
广东省卒中学会理事；
广东省临床医学会介入神经病学分会副主委；
长期从事缺血性脑血管病临床和科研工作，擅长神经介入和脑血管病影像。完成近千例神经介入治疗手术，熟练掌握各类缺血性脑血管病的择期和急诊手术，在复杂高危脑动脉缺血病变和脑静脉窦狭窄/闭塞介入治疗领域有一定造诣，尤其是脑静脉窦血栓闭塞介入治疗在国内处于领先水平。较早将管壁高分辨MRI和多模式CT技术应用于脑血管病诊治，极大提高了脑血管病的临床诊断水平，对药物和介入治疗具有重要指导价值；目前已应用于数千病例，积累了丰富经验，国内领先。
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