三、入路解剖
上篇已经明确，眶下裂由包裹着骨膜层的Muller肌封闭，呈对角的两缘尚有骨性遮盖。个人对眶下裂的手术方式作如下定义（图9）：
去除骨缘，为“开放”眶下裂（unroof）；
打开Muller肌周围的骨膜层，为“进入”眶下裂（into）；
“进入”眶下裂后，通过移位，使得原本相贴的眼眶间隙和翼下颌间隙分离，利用分离后的空间进入相邻或呈对角的象限间隙的入路，称为“贴”眶下裂入路（peri-）；
切除Muller肌，最主要目的是为了穿过眶下裂到达对角象限间隙或增加进入相邻象限间隙的空间，这才是真正的狭义“经”眶下裂入路（trans-）；
“贴”和“经”眶下裂入路，都是利用眶下裂及其周围间隙的入路，统称为眶下裂“周围”入路（para-）。
前文已述，眶下裂周围四个象限均可作为手术入路的起点，借助眶下裂“周围”入路到达相邻或相对的一个或多个间隙，其中的中颅窝象限和上颌窦象限为目前临床上最多见的入路起点，下文重点阐述经颅和经鼻的眶下裂“周围”入路。
3.1 经颅入路：
额颞开颅硬膜外颞前入路是进行经颅眶下裂“周围”入路的一级入路。首先来看如何定位眶下裂。经颅视角下，眶下裂无法直视，这是因为蝶骨大翼前壁呈一锥形（详见《“翼下H”——翼点入路隐藏的骨性解剖》），其颅内面和眶面完全不在同一平面，越向外侧和下方，两平面越“分道扬镳”，骨质越厚；增厚的骨质使得蝶骨大翼前壁的颅内面失去了原本与眶底面垂直的形态，也即无法直接定位眶下裂。广泛磨除蝶骨大翼直至将眶后外侧壁和颞下嵴轮廓化，方可隔着薄层骨质窥见眶下裂的走行（图10）。关于颞下嵴（ITC），普遍理解为蝶骨大翼外侧面的下缘，此处，原为垂直面的蝶骨大翼外侧面陡然转折向下呈水平面，向内直达翼突根部，这一转折线常有骨质的向下突起而显著，得名为嵴（crest），为翼外肌上头的附着，界定了外上方的颞窝和内下方的颞下窝。然而，仔细观察，上述突起在蝶骨大翼外侧面下缘的前端陡然折向后内侧，犹如骨檐继续下垂于蝶骨大翼前表面和下表面的交界线上，该交界线恰紧邻前方的眶下裂。这一描述本人从未见文献阐述，故暂且将颞下嵴分为位于外侧的前后走行的“矢状部”和折向内侧的内外走行的“冠状部”，后者向内止于圆孔的外侧（图10）。将冠状部颞下嵴骨质镂空或彻底磨除，方可到达蝶骨大翼前表面即眶后外侧壁的底边水平，也即眶下裂后外侧缘所在层面。因此，经颅定位眶下裂的方法，可在开颅后，首先沿蝶骨嵴-眶上裂外侧端方向将眶外侧壁上部逐渐轮廓化；随后咬除颞骨鳞部骨质平中颅底，向前磨除蝶骨大翼外侧部至颞下嵴矢状部，再从其前端开始向内侧磨除残留的蝶骨大翼前壁的下部，直至轮廓化颞下嵴冠状部及其内侧端的圆孔（管）（unroof圆孔，见《上篇》）；此时，上至眶上裂、下至颞下嵴冠状部之间的整个眶后外侧壁方被轮廓化，其下缘即可定位眶下裂。另一种方法，先定位颅外眶外侧壁下方的眶下裂最外侧端，其与unroof后的圆孔（管）前口的连线，可作为眶下裂的投影；沿此连线逐步磨除骨质，也可较为局限化地定位眶下裂。
去除此连线及其上下的眶壁、颞下嵴骨质，即完成了经颅眶下裂的“开放”。此时显露的膜性结构从上到下分别为眶后外侧壁骨膜、Muller肌后缘骨膜、颞下窝前部-翼腭窝顶壁后上方的骨膜；眶后外侧壁骨膜与颞下窝-翼腭窝顶壁骨膜呈不同的平面相交，交线即为Muller肌后缘骨膜所在的眶下裂；在最内侧端，可见从圆孔和眶上裂汇合至海绵窦底壁（经鼻视角下的前壁）的骨膜/眶骨膜。此时，于V2外侧切开眶下裂下方的翼腭窝/颞下窝骨膜，即可分离出上颌动脉26（图10），可作为无需广泛中颅底开窗而定位上颌动脉翼腭段/翼肌段移行部的方法（详见《神外"IMax"——回顾上颌动脉EC-IC搭桥的术式变迁》）。
接下来看“进入”眶下裂的步骤和意义。根据Fukushima和Froelich教授团队的实践经验6,7，由于Muller肌后外侧骨缘附着处的骨膜与骨质黏连甚紧，因此在之前去除骨质时，此处骨膜易撕裂而露出Muller肌。这一骨膜开口恰可加以利用，沿此开口向外向内横贯Muller肌全程，即“进入”了眶上裂（图12）。此步骤的意义在于，可以贴着Muller肌的下表面进行骨膜外分离，将翼腭窝/颞下窝的顶壁连同骨膜层完整地与眶分离，并可将其整体进行后下外侧移位。在内侧端，即前文所述的两个“子疝囊颈”汇入海绵窦“总囊”之处，同样也可在已被磨除的上颌柱层面，贴着Muller肌下表面将两者分离。但需注意，此处存在翼腭窝内脂肪向上“疝入”眶上裂下部的现象（见《上篇》）；从文中的图片中也可见，整体移位的翼腭窝内容物包含了向上突入到眶上裂的那一部分，但原则依然是保证翼腭窝和眶的骨膜层各自完整分离。至此，通过“进入”眶下裂、将V2-翼腭窝复合体与V1-眶尖复合体进行骨膜外分离并将前者向后下外移位，将原先仅仅介于V1、V2之间的中颅窝前内侧三角（AMT）向上下和外侧进行了极大的扩展；这一扩展后的AMT间隙，即所谓的“眶翼间隙”（orbitopterygoid corridor）。该间隙直接对应的，便是上颌柱内侧根附近新增显露的蝶窦外侧壁前部，可将其磨开进入蝶窦（图12）。
通过以下步骤可进一步扩大“眶翼间隙”：1）磨除V2、V3之间的中颅窝前外侧三角（ALT）骨质，这除了从侧方显露翼管神经并沿其后端定位破裂孔段ICA、增加蝶窦外侧部显露、向内下方显露鼻咽外侧壁顶部等应用，也可进一步增加V2-翼腭窝复合体整体向后下移位的程度（此步骤多需离断向上走行的颧神经）；2）向前上方有限地牵开V1-眶尖复合体。扩展后的“眶翼间隙”，可获得多个方向上的视角：1）内侧视角（图13红色）：联合ALT间隙，可获得一个外上方来源的经蝶视角，尤其在内镜的加持下，向后方和对侧可见蝶鞍、斜坡隐窝、双侧ICA、对侧鞍旁等结构，向前方可从后打开蝶窦前壁进入鼻腔；该视角下，并未从中颅窝到达以眶下裂为中心的其他三个象限中的任一个，但却巧妙地利用了“贴”眶下裂技术获得的空间增加了对中线颅底的显露；2）前下外侧视角（图13蓝色）：由于翼腭窝已被整体向后下移位，其前壁即上颌窦后外侧壁的最上后内侧部分已可显露和进入，随后可经上颌窦内侧壁进入中鼻道；这便是通过“贴”眶下裂入路进入对角象限间隙。
当上述骨膜外牵开V2-翼腭窝复合体和V1-眶尖复合体达到极限时，可进一步切开受限处的骨膜层，清除翼腭窝和眶尖内的局部脂肪，减少体积而增加显露空间。此时，Muller肌也已被一并切除，即完成了“经”眶下裂入路，“眶翼间隙”的扩展达到极限。被Muller肌遮盖的位于经颅入路对角方向上的眶下裂前内侧缘即可完全显露，从外向内包括上颌窦顶壁/后外侧壁转折区域，以及内侧端的腭骨眶突，而后者又呈斜面连接于眶尖的底壁和内侧壁，借腭筛缝和腭蝶缝与筛窦后部、蝶窦前部相连（见《上篇》）。因此，磨除上述结构，又可增加两个方向上的显露：1）前上内视角（图13绿色）：视角贴着被抬起的眶尖下外侧面，从后外指向前内，沿着之前蝶窦外侧壁的磨除继续向前，可至眶尖底壁内侧壁移行处的蝶-腭骨眶突-筛纸样板交界区，从而进入后筛、上鼻道；该视角是“经”眶下裂对相邻象限的扩展；2）前外侧视角（图13蓝色）：打开上颌窦顶壁/后外侧壁转折部，并通过游离眶下神经及翼腭窝内血管，与先前上颌窦后外侧壁的开口相贯通，形成广泛的上颌窦内视角和操作空间；当然，从更外侧的中颅窝“经”更外侧段的眶下裂，也可直接进入更外侧的上颌窦；该视角即为“经”眶下裂进入对角象限间隙，是对先前“贴”眶下裂进入对角象限间隙的扩展。
图13、“眶翼间隙”扩展后，“贴”和“经”眶下裂入路实现的显露，红色-内侧视角经蝶，蓝色-前外侧视角经上颌窦，绿色-前上内侧视角经眶尖
3.2 经鼻入路
上述经颅“经”/“贴”眶下裂到达鼻窦/鼻腔的入路，若呈镜像反转，理论上即可成为经鼻“经”/“贴”眶下裂到达中颅窝的入路；然而，受限于经鼻操作轴向的限制，上述镜像反转很难完全实现；同理，经颅视角也同样受限于脑叶的牵开程度，故一些无法作为经颅入路起点的中颅窝区域，反而可成为经鼻入路的终点（例如颞叶内侧、Meckel囊等）。为克服上述经鼻入路侧方轴向上的限制，越来越多鼻腔/鼻窦阶段的初级入路被提出，简单来说，要么将入路起始点移至对侧，路径更长，但也可到达更外侧的区域，例如经对侧上颌窦入路30；要么将入路同侧起始点尽可能移向外侧，获得直视外侧区域的视角，例如泪前隐窝入路31,32。这些初级入路种类繁多，可到达颅底其他区域，本文不作展开；这里仅描述经鼻经眶下裂“周围”入路到达中颅窝的解剖原理16-18，这套入路的主要研究者也是Froelich教授团队。
常规的经蝶入路，可显露蝶窦外侧壁的LOCR（视柱隐窝）和上颌柱隐窝，由此可界定LOCR上方的视神经管内侧面、两者之间的眶上裂内侧面、上颌柱隐窝下方的圆孔（管）段V2内侧面、两者后方的海绵窦前部内侧面（海绵窦“前壁”），以及两者前方的眶尖和翼腭窝上端的内侧面（详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）。此时，上颌柱隐窝前方的蝶窦外侧壁最前端的去除，可显露翼腭窝上端后部内侧面的显露，也即代表了眶下裂最内侧端的开放。在此基础上，想要增加眶下裂的显露或开放范围，必须将术野向外侧扩展，即，通过位于眶下裂前方的两个象限——眼眶和上颌窦间隙中的任意一个，获得更外侧的术野。眼眶和上颌窦，一个实心一个空心，显然该利用的是上颌窦间隙。不同程度的上颌窦开窗术，即可进入上颌窦并打开其后外侧壁以暴露翼腭窝前壁，向上打开后外侧壁的上缘即开放了眶下裂的前内侧缘；同时，已经越过了眶底到达眶后外侧壁层面的深度。
接下来是将上述“开放”扩张至上下“两岸”。切除颚骨垂直板，扩大蝶腭孔，即可显露翼腭窝内侧壁；切除后筛、筛纸板、颚骨眶突、上颌窦后上内侧角，即可显露眶尖内下壁；这与之前完成的经蝶窦外侧壁的术野相连，即可实现V1-眶尖复合体内侧面和下表面、V2-翼腭窝复合体内侧面和前表面的骨膜层的完整显露。从后向前，该区域也是海绵窦前壁骨膜层经眶上裂和圆孔分别延续为眶尖内侧壁眶骨膜和翼腭窝内侧壁骨膜层的移行区（dura-periosteum fusion line33）。V1-眶尖复合体内侧面和下表面略呈水平，而V2-翼腭窝复合体内侧面和前表面略呈冠状位，这两个不同平面之间形成一转折线，即为眶下裂所在，覆盖着骨膜层的的Muller肌便是两者的分隔。Prevedello团队发现此处的翼腭窝前内侧壁骨膜层较为致密，称之为“orbito-pterygo-sphenoidal ligament”34，从内向外打开可依次显露腭鞘管、翼管和圆孔的前口。至此，完成了经鼻入路下的眶下裂前内侧缘及其上下两岸的“开放”（图14）。
下面来看经鼻“贴”和“经”眶下裂的步骤（图15）。Froelich团队发现，与经颅入路一样，在去除筛纸板与上颌窦后壁之间的骨质时（大致是腭骨眶突区域），骨膜层黏连紧密而易破损，露出被覆盖的Muller肌，因为此处正是Muller肌的最内侧端前缘的附着部。因此，这一破口也同样可作为定位Muller肌并切开其表面骨膜层（“进入”眶下裂）的起始标志。按照膜性“拓扑”理论（见《上篇》），贴着Muller肌上下表面进行分离，即可将上方的V1-眶尖复合体和下方的V2-翼腭窝复合体连同各自的骨膜层完整分开。将V2-翼腭窝复合体向下牵开（此步骤也高概率需要切断颧神经，尤其当其发出点靠近V2主干），显露的是眶下裂后外侧缘下方的空间，由内到外依次是翼外板根部、颞下嵴冠状部的前表面以及附着于两者的翼外肌上头的前端，此时即实现了经鼻经上颌窦“贴”眶下裂到达颞下窝（相邻象限间隙）。将V1-眶尖复合体向上牵开，即可显露眶下裂后外侧缘上方的蝶骨大翼前表面构成的眶后外侧壁，而其相对的后表面即中颅窝的前壁。此时切除Muller肌，可增加对蝶骨大翼前表面的显露，也即增加了此后进入中颅窝的空间；从前向后磨除这部分蝶骨大翼，即完成了经鼻经上颌窦“经”眶下裂到达中颅窝（对角象限间隙）。
值得注意的是，经鼻视角下，Froelich教授团队也发现V2-翼腭窝复合体的尖端（后端）有一小块脂肪向上越过上颌柱前表面突入到了眶上裂的下部，需将其切除或连同V2-翼腭窝复合体一起牵开。这一发现与经颅入路中一致，同样地，这种现象可能是Muller肌内侧端附着部的自然缺口（图6，见《上篇》），也可能是手术过程中认为破坏了此处的Muller肌“屏障”所致。
通过以下步骤，可增加蝶骨大翼前表面的显露和操作空间（图16）：1）切开V2-翼腭窝复合体内上部的骨膜层，清除其内脂肪，游离V2和眶下神经，切断颧神经；2）去除V2周围骨质，包括上方的上颌柱（可从前方咬除，而非经蝶视角下顺着内侧端隐窝向外磨透）和下方的翼突根，即翼管的管壁；3）切开V1-眶尖复合体的眶骨膜层，清除内直肌与下直肌之间的脂肪。第1-2）步操作可增加V2-翼腭窝复合体向内下方移位的程度以增加指向上外侧的操作空间。关于翼腭窝移位，在其他经鼻经翼突经蝶骨小舌、下颌柱到达Meckel囊内侧、破裂孔、岩尖的入路中，手术轴向较上述经鼻中颅窝入路更偏向内下方，故翼腭窝的移位方向是向外上方，通过切断腭鞘神经、完全开放翼管并游离翼管神经、开放腭大神经管并游离的方法来实现35,36，故视角和轴向不同，翼腭窝的移位方向也不同。另外，与上述经颅翼腭窝后下外移位相比较，经鼻视角下的翼腭窝内下方移位，移位方向不同，但目的相同，都是为了扩大V1-眶尖复合体和V2-翼腭窝复合体之间的间隙（由上颌柱-蝶骨大翼前表面下缘分隔，也即眶下裂之所在；眶下裂的本质本就是眶间隙与翼下颌间隙之间的裂隙（见《上篇》））；由于翼腭窝向各个方向均有神经血管的沟通（详见《翼腭窝的那几条“后走廊》），因此不同方向的移位，受限的神经血管因素各不相同，需要不同的松解策略。上述第3）个操作则是经眶，从眶尖的前内下进入，掠着眶尖底，指向眶尖的后上外侧，将眶尖向内上方移位以增加蝶骨大翼前表面的暴露空间，向内侧可至眶上裂、圆孔的外侧缘和上颌柱的外侧端附着部（蝶骨大翼前壁三棱锥的尖）。
磨除（磨透）蝶骨大翼前壁和前下壁交界区，即可从前下方显露颞叶前表面的硬膜，切开硬膜即可进行硬膜下颞叶病变的处理18。在颞叶硬膜内侧，其骨膜层与V1-V2之间的海绵窦外侧壁前缘的骨膜层形成一横向桥接反折，将其切断向后剥离，便可进入海绵窦外侧壁外层（脑膜层）和内层（神经外膜层）之间，这种硬膜间分离技术与经颅视角下的海绵窦外侧壁剥离技术（V1-V2之间）的原理完全一致，只是视角不同17；同理，向外上方也可到达V1与颞叶硬膜之间的骨膜层反折，即MOB（眶颞硬膜反折），分离原理也同经典的Hakuba海绵窦外侧壁技术（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（下篇）》）。沿此间隙向后，在角度镜下，可获得Meckel囊外侧壁的从前向后的显露16（图17）。
图17、颅内显露，A、B、H为硬膜间技术显露海绵窦、Meckel囊外侧壁；a为硬膜下颞叶底面和内侧面的显露
经唇下直接经上颌窦至中颅窝入路37的原理略有不同（图18），因为入路起始点更靠下靠外，所以视角更从下向上，且较为直视；“磨透”的不是蝶骨大翼前表面，而是蝶骨大翼的下表面与翼突根的交界区域，外侧至颞下嵴矢状部，内侧界至圆孔-卵圆孔连线；需要打开翼腭窝外侧部、颞下窝和颞窝的前部的骨膜层，清除翼腭窝前部的上颌动脉及其分支，向上移位眶下神经；将翼外肌上头从翼外板和蝶骨大翼下表面剥离，将颞肌下段的内侧部向外牵开。最终也是经硬膜间间隙显露Meckel囊、海绵窦外侧壁。该入路不需要“进入”眶下裂（切开Muller肌骨膜），是在眶下裂的下方操作，因此可以视作“贴”眶下裂入路。
图18、经唇下经上颌窦至中颅窝入路
3.3 经眶入路
近年来，内镜下经眶入路处理颅内病变的报道层出不穷，并已建立从硬膜外到硬膜下的手术难度分级体系38。其中经眶外侧壁到达中颅窝、随后利用上述硬膜间间隙向后显露中颅底的解剖原理也与经颅入路相似39。由于眶和中颅窝是相邻的两个象限间隙，因此这一入路无需涉及眶下裂。经眶经眶下裂可处理位于对角象限的翼下颌间隙（颞下窝、翼腭窝）以及更为内侧的咽旁间隙（茎突前间隙、茎突后间隙），但目前仅限于解剖学报道和病灶活检（图19）19。基本原理是透过眶后外侧壁，将蝶骨大翼前壁至底壁全程“磨透”，以打开上述目标区域的顶壁，获得从前上方而来的手术轴向。“开放”眶下裂（磨除眶后外侧壁下缘）、“切开”和“经”眶下裂（切除Muller肌）是起始阶段的操作，因此经眶下裂是该入路体系中的一个初始环节。经眶入路的初始阶段涉及眶周软组织和眼球相关的解剖知识和外科技术，待日后向眼科同道深入学习。
3.4 经颞下窝入路
“古老”而经典的Fisch颞下窝入路C型可显露眶下裂的后下外侧观，经眶下裂可以作为该入路体系进入上颌窦、眶内的一个最后环节（图20）。当然，此时的手术路径已经太远，故上述区域的处理在Fisch颞下窝入路体系中可由耳前的D型入路实现。
以上便是根据文献和标本解剖，以360°视角阐述了个人对眶下裂的骨性、膜性和入路解剖的粗浅认识，再次感谢燕东的博士研究和此次的精彩演示，给我们带来了这个区域直观的认识，并促使我有了这些思考。希望在日后的临床实践中加以应用、验证和修正。
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