上个周末，解剖大神苏燕东兄弟带着他的博士论文内容——《保留颞下颌关节的中颅底入路到达颅外颅底区域的研究》光临新华神外解剖实验室，为我们带来了两天半超过20个小时的“the beauty of middle fossa approach”线上线下解剖讲座和演示，相信参会的小伙伴们无不惊叹苏神解剖技艺之精湛、解剖知识之精深。从神外常规的中颅底硬膜外入路出发，完整显露颞下窝和翼腭窝，已经是大多数神外医生相对陌生的领域，然而再以颞下窝和翼腭窝为通道，进入鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、咽旁间隙（茎突前、后间隙）、咽后-椎前间隙、下颌后间隙、颅颈交界区腹侧、颈静脉孔区、颅外侧岩斜区，绝对已超出了绝大多数神外医生的认知和想象。在我的认知中，这种级别的复杂颅底技术就如同几近失传的绝版武林秘籍，只能窥见于古老文献的“前世今生”里，或是仅由国内外少数顶级颅底解剖大师钻研和掌握，因此，当燕东将他的论文发给我的时候，我赶紧打印下来仔细拜读，而当得知他恰有空过来演示的时候更是欣喜万分。沙龙已结束一周，我仍感信息海量，收获满满，但要消化绝对仍需相关文献阅读、思考和动手研习。燕东的论文近期已录用（Step-by-Step Dissection of the Pterygopalatine Fossa, Infratemporal Fossa, and Parapharyngeal Space via the Middle Cranial Fossa Approach with Preservation of the Temporomandibular Joint. Turk Neurosurg），博士论文应该也会很快“解封”，有兴趣的小伙伴一定记得拜读学习。下面首先简单谈谈个人对这套入路的粗浅认识。

这套入路是在常规额颞开颅、硬膜外颞下入路的基础上进行的颅外颅底区域的扩展，按照燕东的理念，根据是否需要进行颅底重建以避免严重的脑脊液漏分为基础入路和扩展入路。而我的体会，则是可将这套入路体系根据视角和目标区域的不同分割为三组截然的多级入路：

纵观世界颅底外科历史，仅有少数团队在临床中实际应用并报道了上述入路。最近仙逝的Fukushima教授团队是迄今最早也是最完整描述上述所有入路者^1-5，将上述1-2）和3）入路分别称为“耳前经颧弓前部颞下窝入路”和“耳前经颧弓中部颞下窝入路”，在他的两本传世著作《Photo Atlas of Skull Base Dissection》（2009）和《Manual of Skull Base Dissection》（3ed，2010）里有着详尽的阐述。Froelich教授团队与Fukushima团队近年来合作，在内镜的加持下使得上述1）和2）组入路有了更进一步的进展^6-8。关于入路3），神外历史上的Sekhar（耳前颞下-颞下窝入路）⁹、Hakuba（扩大中颅底入路）¹⁰和ENT的Fisch（颞下窝入路B型）¹¹等大师也曾有过类似报道，但都需切除或破坏颞下颌关节；保留颞下颌关节的改良也仅见于少数报道^12,13，且并未涉及如此广泛的区域（详见《前世今生：经岩骨入路（四）》）。因此，燕东的这个博士课题研究是在尽可能微创的前提下，对先前已有顶级难度入路的全新极致展示。上述枯燥的文字已着实让人费神，要想完成上述入路更是需要对这些颅底复杂区域的解剖烂熟于心且需掌握各种操作技巧，再次感谢燕东此次授课的辛勤无私付出。

这些入路涉及太多需要区深究的颅底区域和解剖细节，本文的主角只是这众多细节中的一个——眶下裂（inferior orbital fissure，IOF）。上述第2）组入路，本质是中颅窝与鼻、眶和颞下窝四者的沟通，四者有一共同的交界，即是眶下裂。可见，眶下裂是实现四者沟通的关键。眶上裂（SOF）和眶下裂，从眼眶面来看形态相似且对称，但在经颅视角下却大相径庭，前者由蝶骨大小翼分离而成，在颅内面甚是直观易懂，但后者却从颅内观无法显示，因此纵然神外医师熟练掌握额颞翼点入路这一到达眶下裂的初级入路，但对其却大多陌生。此次便从颅内和颅外多个视角，结合文献，阐述一下个人理解的眶下裂的360°解剖和应用。本文为上篇，包括骨性和膜性解剖；下篇为手术解剖。

从眼眶内视角最容易观察眶下裂的骨性构成（图1）（本文中颅骨模型截图于名为“head atlas”的app，ios系统）。眶下裂位于垂直的眶外侧壁和水平的眶底壁交界处，前者的下缘和后者的后外侧缘分别构成了眶下裂的骨性后外侧缘和前内侧缘。从内向外，眶外侧壁依次由蝶骨大翼和颧骨体构成，眶底壁依次由腭骨眶突和上颌骨构成，因此这也是眶下裂后外侧缘和前内侧缘的骨性构成。眶下裂的骨性前外侧端由颧骨和上颌骨形成的颧上颌关节面的三角形后顶点构成而呈盲端，骨性后内侧端较宽大，从后方的上颌柱前表面至蝶骨体（蝶窦）外侧壁的移行部，折向前拐至腭骨眶突，此处正是眶尖、翼腭窝、眶上裂、海绵窦、鼻腔等多个膜性间隙的交汇。

图1、眶下裂的骨性构成

若粗略地将中颅底、眶底看成同一水平面，将眶外侧壁和上颌窦外侧壁看成同一垂直面，可发现两个平面相交形成的直线，恰是眶下裂。因此，眶下裂大致分隔出了四个象限（图2）：前上内侧的眼眶、后上外侧的中颅窝、前下内侧的上颌窦和后下外侧的颞下窝。其中，后上外侧的中颅窝和前下内侧的上颌窦在眶上裂处骨性封闭互不相通，而前上内侧的眼眶和后下外侧的颞下窝则在眶下裂处骨性互通，但仍有膜性分隔。因此，眶下裂“两岸”的骨缘可以理解为分别是封闭后上外侧中颅窝间隙和前下内侧上颌窦间隙的骨壁“隔岸相望”。

图2、眶下裂周围四象限模式图

这些骨性关系也可在影像上体现（图3）。

图3、眶下裂周围四象限的影像解剖，1-眼眶；2-中颅窝；3-颞下窝；3'-翼腭窝；4-上颌窦；最下图白色箭头所指恰为眶下管

上述第2）组入路经颅“开放”眶下裂，只是打开了后上外侧的中颅窝间隙在眶下裂处的骨性封闭，并可向前和向下与前上内侧的眼眶和后下外侧的颞下窝这两个相邻的象限形成沟通；继续向外侧开放，一直到达颞下嵴冠状部和矢状部（见《下篇》）的交点，即可将上述三个间隙与外侧的颞窝沟通，并可从颞窝探及眶下裂的最外侧端（经典眶颧入路时卸眶外侧壁的重要步骤^14,15）；继续向内侧开放，则可至圆孔、眶下裂内侧部和上颌柱，即使得上述三个间隙与内侧的翼腭窝沟通（由此也可见，颞窝和翼腭窝分别是颞下窝的外侧和内侧延伸，按膜性间隙的理论，个人将其统作“翼下颌间隙”（详见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）》））。因此，经颅“开放”眶下裂，只是去除了构成此裂后上外侧“岸”的骨性封闭，显露此裂内容物的后上外侧面，除非再进一步“经”眶下裂（切开膜性结构、分离、移位或切除其内容物（见《下篇》），否则无法到达此裂的前下内侧“岸”的骨性封闭，即上颌窦和腭骨眶突；就算到达了，也必须去除此缘骨质，否则依然无法进入第四个间隙（上颌窦）；反之（从上颌窦间隙经眶下裂至中颅窝间隙）亦然。

可见，从四个象限的任意一个出发，均可不“经”眶下裂而到达相邻的另外两个象限：经颅可至眶和颞下窝、经鼻可至眶和颞下窝、经眶可至颅和鼻、经颞下窝可至颅和鼻；但由于眶下裂的存在，四个象限中呈对角的两个象限间隙，往往需要“经”此裂方可沟通（也可不“经”，而是“贴”，见《下篇》）；而其中的颅和鼻这两个对角间隙之间尚有封闭的骨性阻隔需要打开。颅底外科入路，却偏偏“知其不可为而为之”，由此诞生了上述经中颅窝经眶下裂到达上颌窦的经颅入路^6,7（上述第2）组），以及经上颌窦经眶下裂到达中颅窝的经鼻入路^16-18；同理，经眶经眶下裂到达颞下窝也有解剖学报道¹⁹；经颞下窝经眶下裂到达眼眶也可视为Fisch颞下窝入路C型¹¹的一个潜在目标区域。当然，在实际临床应用中，有一些沟通入路是无意义的，例如纯位于上颌窦的病变，就不太可能需要经颅去处理；而一些看似舍近求远的入路，有时则是符合病变发生的，例如Fisch颞下窝入路C型，对于从颞下窝起源累及颅内、眼眶和鼻窦的病变，也许仍有用武之地。这些沟通性入路，无论是否需要“经”眶下裂，由于涉及神外、眼科、耳鼻喉科、头颈外科多个学科，都需要具备跨传统专业的360°解剖知识和理念，这也是未来颅底外科医师必备的基本素质。

有了上述对眶下裂的宏观认识后，我们再聚焦微观，看看构成眶下裂内侧端的两块复杂但又极易忽视的骨质：位于前内侧缘的腭骨眶突和位于后外侧缘的蝶骨上颌柱。这两块骨质虽然位于眶下裂最内侧的一端，不在眶下裂的“几何”核心，但在实际应用中，由于眶下裂的内侧端处于鼻腔、鼻窦、眶尖、中央颅底海绵窦区的交汇处，是大量病变发生和手术入路针对的区域，故实乃“解剖”核心。以下尝试用“拓扑化”的方法来描述两者解剖。

眶突和蝶突，一前一后，均是腭骨垂直部在筛嵴平面以上的骨性突起，两者之间的缺口与上方的蝶骨体之间围成的裂孔即为蝶腭孔，沟通外侧的翼腭窝和内侧的鼻腔。因此，两者都与蝶骨相连（并非只有蝶突才与蝶骨相连），且都构成翼腭窝的内侧壁。由于眶突有一个面恰露出于眶内，故称为眶突。眶突较之蝶突，除了与蝶骨相连外，尚与筛骨和上颌骨相连，因此解剖复杂得多。可尝试将眶突“拓扑化”为一个呈半后仰卧倒的矮窄三棱柱（图4），由两个三角形底和两个大四边形面、一个小四边形面构成。三角形的两个底面一前一后、一下一上，分别向前外下附着于上颌窦上后内侧顶点，向后内上附着于蝶窦前下外侧顶点，与蝶窦和上颌窦分别形成蝶腭和腭上颌“关节面”。正是由于这两个附着部位呈内外、上下的对角关系，导致眶突呈斜向走行，也导致其所在的眶尖内侧壁和底壁呈平滑过渡而无明确界限。眶突的外侧面四边形见于眶内观，就是上述平滑过渡的眶尖底内侧面，内侧面四边形与之相对，可见于鼻内观。两个四边形在两个底边三角的前上顶点的连线处相并拢形成共有的前缘，与菲薄的筛纸样板后下缘对接，形成腭筛缝。两个四边形的上缘分别为蝶腭缝外侧支和内侧支；下缘分别为腭上颌缝外侧支和内侧支；外侧支和内侧支分别见于眶内和鼻内。窄小的后表面四边形面向后下方，构成蝶腭孔的前上壁，该表面短小的上边和下边的长度（内外走行），定义了蝶腭孔的宽度。后表面与外表面（眶内面）的交界线，即构成了眶下裂前内侧缘的最内侧段，向外与上颌窦上壁和后壁之间的交界线延续，共同构成眶下裂的前内侧缘；向内与蝶窦外侧壁相连并转折至眶下裂最内侧端的上颌柱前表面。内表面四边形位于腭骨垂直板的筛嵴（中鼻甲基板附着）上方，并被延伸至腭筛缝后方、眶纸板内侧的后筛气房覆盖了前部，因此该内表面构成了上鼻道和后筛气房的部分外侧壁。

图4、腭骨眶突的拓扑学解剖

在眶内面观，外表面四边形的上下边分别向前延续：蝶腭缝外侧支与腭筛缝上端相交并拢向前上方延续为蝶筛缝；腭上颌缝外侧支与腭筛缝下端相交并拢向前方延续为筛上颌缝。向后，上下边分别加入蝶骨翼突的前表面和上颌窦的后表面，两个面之间的裂隙，可统一理解为“蝶上颌裂”，只是在蝶骨大翼前表面下缘-翼突根部前表面上缘层面，称为眶下裂；在其后下外的空间，便是翼腭窝和颞下窝所在的翼下颌间隙，而在其前上内的空间则是眶——两个分列眶下裂对角、之间无骨性分隔的间隙。

另外，蝶腭缝所在之处为蝶窦前壁和外侧壁的转折缘，该缘斜向外向下延续至翼突根部前表面，形成一突出的骨嵴，恰介于外侧的圆孔前口和内侧的翼管前口之间；因此，在经鼻视角下，沿着翼腭窝后壁上述两个开口之间的这条骨嵴向上，即可定位蝶窦前壁和外侧壁的转角，也可定位附着于其前方的腭骨眶突。

犹如视柱是将蝶骨小翼连接于蝶骨体的最下方附着一般，上颌柱即可看作将蝶骨大翼连接于蝶骨体的最上方附着。《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》中已对其作了初步的阐述。可将其“拓扑化”为一水平走行的四棱柱，上表面为眶上裂（管）内侧端的下表面；下表面为圆孔（管）的上表面；后表面见于颅内面的中颅窝，介于眶上裂和圆孔颅内口之间；前表面见于颅外面的翼腭窝后壁上端，介于眶上裂和圆孔颅外口之间；内侧根附着于蝶骨体（蝶窦）外侧壁的中下部，位于颈动脉沟水平段/前垂直段移行部的前外下方；外侧根向外连接圆孔和眶上裂之间的蝶骨大翼；内侧根和外侧根呈喇叭口样扩张。

前上外侧视角下的经颅入路，经颞前方向磨除蝶骨大翼，可到达圆孔的前外侧缘。注意，圆孔颅内口所在的平面，并非垂直V2所在管道的标准冠状切面，而是介于冠状和矢状切面之间的从后内指向前外的斜面；手术轴向恰指向这一斜面。此时若应用硬膜间技术剥离，可越过圆孔前外侧缘和眶上裂的神经部，显露两者之间的上颌柱后表面。在上述前外侧视角下的圆孔（管）“unroof”，其实磨除的主体并非其顶壁，而是以上外侧壁为中心的90°-270°范围；当unroof的范围为90°时，开放的只是圆孔（管）的上外侧壁；达180°时已可覆盖上颌柱外侧根而使其与蝶骨大翼分离，此时可直视上颌柱外侧根的断面；达270°时则几乎将上颌柱完全磨除（图5）。在蝶窦气化发达时，可见上颌柱气化，由此可进入蝶窦，但也需注意脑脊液漏的修补。

图5、圆孔（管）的unroof和上颌柱的经颅切除，有图黑色虚线-90°去顶范围；蓝色-180°；红色-270°；白色虚线-上颌柱

前下内侧经鼻视角下，若单纯经蝶窦入路，只可显露上颌柱的内侧根。在蝶窦气化发达时，内侧根可气化呈隐窝形态，即上颌柱隐窝。其上缘至LOCR（视柱内侧端）之间即为眶上裂（管）内侧壁，其下缘下方为圆孔（管）内侧壁，可呈膨隆状。经筛-上颌窦-颚骨扩展后，视角可到达更前外侧，此时在翼腭窝后壁可显露上颌柱的前表面（见《下篇》）。

蝶骨大翼与蝶骨体的附着，从上颌柱开始往下往后，便是蝶骨小舌-下颌柱复合体，可将其内侧根在经鼻视角下“拓扑化”成一卧倒的L形（详见《Gruber韧带、Dorello管与外展神经（下篇）》）。经鼻前方视角下磨除这些结构可显露海绵窦段至岩骨段近端的ICA，同时也已将蝶骨大翼与蝶骨体完全分离。

其他眶下裂相关的骨性解剖还有位于前内侧缘上（上颌窦后外侧壁上缘）的眶下神经管/沟后口、上颌神经沟，以及位于蝶骨大翼前壁（眶后外侧壁）下缘潜在的Muller肌压痕。

眶下裂本身的膜性结构即Muller肌及包绕它的骨膜层。Muller肌最早由Heninrich Muller于1856年发现，因此而得名，此后又被称为inferior orbital muscle和periorbital muscle，是胚胎残留产物²⁰。注意，位于提上睑肌深面的辅助提睑的平滑肌为Müller肌，多了两点，需与之区分。根据寥寥无几的文献描述，Muller肌将 “隔岸相望”的眶下裂两缘之间的骨性缝隙全程封闭，由此阻隔了眶（前上内间隙）与翼腭窝、颞下窝、颞窝所在翼下颌间隙（后下外间隙）原本自由沟通的缝隙（骨性眶下裂）。其外侧端一直覆盖蝶-颧交界的眶下裂外侧端，内侧端则记录不详，可能覆盖于上颌柱前表面或更高的层面（见下文）。其四周均有骨膜层包绕，上表面的骨膜层即眶骨膜层，下表面的骨膜层即翼下颌间隙顶壁的骨膜层，前后表面的骨膜层则是眶下裂两侧缘本身的骨膜层。

这些膜性结构在眶下裂内侧端又与颅内海绵窦的膜性结构移行，欲理解此处的解剖关系，可继续“拓扑化”。将眼眶内容物视作海绵窦经眶上裂“疝”出颅外的一个“疝囊”（个人将其称为V1-眶尖复合体）（详见《庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）》），那么整个翼下颌间隙也可视作V2、V3及其骨膜层袖套经圆孔和卵圆孔“疝”到中颅底下方的另一个“疝囊”（本文讨论的是其前部，即V2-翼腭窝复合体）。如果不存在Muller肌，眼眶“疝囊”和翼下颌间隙“疝囊”的骨膜层在眶下裂区域也是相互延续的，两个“疝囊”为同一囊腔。现在加入Muller肌，两个“疝囊”的囊壁即在Muller肌上下缘各自转折，形成了两个互相独立无沟通的“疝囊”，眼眶“疝囊”位于Muller肌的前上内侧，翼下颌间隙“疝囊”位于Muller肌的后下外侧。两者的“疝颈”分别从眶上裂和圆孔回到颅内的时候，眼眶“疝颈”的下壁骨膜层贴着上颌柱的上表面，翼下颌间隙“疝颈”的上壁骨膜层贴着上颌柱的下表面，而上颌柱的前表面即被Muller肌的内侧端附着而占据（可能并非如此，见下文）。两处的骨膜层向后越过上颌柱后壁的上下缘同时到达上颌柱的后壁，在此处融为一体，向内侧共同覆盖于蝶骨体外上壁、颈内动脉沟底壁，参与海绵窦底壁（内侧壁）骨膜层的构成。因此，海绵窦的静脉血也可顺着这层骨膜层表面分别流入两个“疝颈”而进入眼眶间隙和翼下颌间隙，这就是眼静脉和翼静脉丛与海绵窦的沟通途径之一，这也是Mullan教授²¹经该区域提出经颅入路处理颈动脉海绵窦瘘（CCF）的解剖学原理，后人将此区域称为Mullan三角。在海绵窦内，由于Meckel囊前内侧壁脑膜层在V1、V2之间水平形成了海绵窦外侧壁内层的后部（Meckel囊与海绵窦共用的一层壁，详见《Dolenc、Kawase上海之行Q&A》），导致海绵窦的静脉血被大部分阻隔在了V1下缘水平以上，只有少部分静脉血经Meckel囊的脑膜层壁与中颅底脑膜层之间的狭小间隙与圆孔和卵圆孔沟通。因此，上颌柱层面是眼眶“疝囊”、翼下颌间隙“疝囊”与海绵窦“总囊”交汇之处，而Muller肌将两个“子疝囊”粘合在一起的“粘合胶”；Muller肌内侧端在此处对海绵窦静脉回流系统也可能存在调节作用²⁰。若将Muller肌去除，眼眶和翼下颌间隙两个“子疝囊”即可自然分离；或者，贴着Muller肌的任一表面剥离骨膜层，即可将任一间隙“子疝囊”移位而与另一者分离；但两者依然各自与海绵窦“总囊”相连。这些“拓扑化”比喻，是理解经颅或经鼻入路中翼腭窝移位（见《下篇》）的解剖基础（图6）。

图6、Muller肌及眶尖、翼腭窝、海绵窦的膜性解剖，虚线代表骨膜层，红色-眶上裂；蓝色-眶尖；绿色-圆孔（管）；紫色-翼腭窝；黄色-从翼腭窝“疝入”眶上裂的脂肪；右下图即展示了这部分突入眶上裂的翼腭窝脂肪

值得注意的是，上述描述是理想状态下为了方便理解而做的简化。实际手术解剖中（见3.1和3.2段落），可见V2-翼腭窝复合体的一部分脂肪组织向上越过上颌柱前表面上缘，突入到了眶上裂内侧端的下部（图6黄色虚线部分和右下图所示）。有研究表明^22,23，这部分脂肪是从翼腭窝向上自然“疝”入眶上裂下部的，那就说明Muller肌在内侧端存在薄弱点或破口，导致一部分翼腭窝内容物向上“疝”入了眶上裂所在间隙内；或者Muller肌并未附着在上颌柱，而是附着在更高的层面，从而在Muller肌和上颌柱之间留有自然间隙。而根据Froelich教授²⁰，Muller肌的内侧附着恰在上颌柱水平，完全封闭眶下裂，这就又解释不通了；因此也可能是手术过程中认为破坏了此处的Muller肌“屏障”所致。总之，这方面的文献很少，有待进一步研究，也欢迎广大同道提供经验和线索。

由于Muller肌周圈都被骨膜层覆盖，因此纵然打开眶下裂的两个骨缘，仍是无法直视该肌，也即无法进入真正的眶下裂本身。切开Muller肌两侧骨缘附着处的骨膜层（上后外侧缘和下前内侧缘），则可立即显露Muller肌并进入眶下裂本身，此时理论上并不破坏Muller肌另外两侧无骨缘附着处的骨膜层，即保持眶骨膜和翼下颌间隙骨膜层的完整，以便进行骨膜外移位（见《下篇》）。若是打开Muller肌另两个游离面（上前内侧面和下后外侧面）的骨膜层，即可分别暴露眶内容物和翼下颌间隙内容物。切开上前内侧面的眶骨膜，眶内容物除了眶脂肪垫外，恰是外直肌和下直肌之间的间隙，内侧端则紧邻总腱环的下外侧部，另有深部的眶内血管和神经。切开下后外侧面的翼下颌间隙骨膜层，从内向外即可进入翼腭窝、颞下窝和颞窝，内容物除了脂肪外，主要是位于后方的V2主干、翼腭神经节的分支和沟通，位于前方的上颌动脉及其分支，以及翼外肌上头的前端和颞肌的下部。这些神经、血管和肌肉的解剖可见于翼腭窝、颞下窝相关的解剖文献，不再赘述，这里主要来看与眶下裂关系最为密切的眶下神经。

眶下神经可以视为V2（上颌神经）主干的延续，出圆孔（管）前口后在Muller肌下表面骨膜层的下方走行，紧贴上颌窦后壁，故可存在上颌神经沟。此段与眶下裂基本平行，而由于眶下裂与圆孔（管）及颅内段V2近端的走行（几乎正矢状位）存在一定夹角，因此眶下神经/V2在圆孔前口略呈向外转折；在上颌骨眶下管/沟的后口处，与眶下裂前内侧缘呈一交叉进入该管/沟，形成第二个略向内的转折；此后由该管/沟自身的骨膜层覆盖，故始终为眶下裂-眼眶外的结构（眶下神经、眶下管、眶下孔等结构都是infra-前缀，区别于眶下裂的inferior，英语的准确性可见一斑）；最后从上颌骨前表面经眶下孔穿出。Elhadi和Rhoton教授团队²⁴对眶下神经进行了内镜视角下的分段（图7）：1）皮段（cutaneous），从眶下孔穿出之后的终末端；2）眶上颌段（orbitomaxillary），走行于眶下管/沟，位于眶底-上颌窦顶内，此段发出上牙槽神经前、中支，并有上颌动脉分支眶下动脉伴行；3）翼腭段（pterygopalatine），眶下管后口与圆孔（原文模糊了圆孔前后口的差别）之间，V2在穿出圆孔后不久，便与来自翼管的翼腭神经节之间形成交通支（翼腭支），互通一般躯体感觉纤维和交感副交感纤维，以交通支在V2的发出点界定了V2主干和眶下神经的分界。颧神经²⁵是V2发出的第一个分支，发出点甚至可位于更近端的圆孔内，此后很快穿经Muller肌及其周围骨膜层进入眶内，沿眶外侧壁上行，分出颧面、颧颞神经由相应的孔道穿出眶壁支配相应区域皮肤感觉，最后将翼腭神经节来源的交感副交感纤维加入V1来源的泪腺神经支配靶器官。因此，颧神经是唯一穿越Muller肌，也即“经”眶下裂的神经，在经眶下裂入路处理Muller肌时，是一重要标志；由于其为翼腭窝内唯一向上走行的结构，当进行翼腭窝向下移位时，多需离断（见《下篇》）。此段眶下神经/V2主干还发出上牙槽神经后支；4）海绵窦段（cavernous），颅内至Meckel囊分叉处。

根据上述分段，眶下神经不存在颞下窝段，然而宣武神外团队却认为此段存在²⁶。这就涉及不同视角下对翼腭窝、颞下窝的界定。众所周知，两者的分界在翼上颌裂。最为经典的1918年版Gray解剖学（Anatomy of the Human Body）对翼上颌裂的描述如下：“The pterygomaxillary fissure is vertical, and descends at right angles from the medial end of the preceding; it is a triangular interval, formed by the divergence of the maxilla from the pterygoid process of the sphenoid”（https://www.bartleby.com/lit-hub/anatomy-of-the-human-body/5c-the-exterior-of-the-skull），其实也并未点明该裂的确切界限。从侧方来看，翼上颌裂的后界为翼外板锐利的前缘，界限清楚；前界似乎是上颌窦后外侧壁转折为内侧壁的锐利缘，但这一锐利缘在下方的上颌-腭-翼三者交界处尚可见到，向上却因上述两壁转折行向更内侧而由上颌窦后外侧壁圆滑的斜面所替代，变得圆滑而不显著。翼腭窝向外经过翼上颌裂进入颞下窝，犹如窄巷深处豁然开朗别开洞天，因此两者都属于同一膜性间隙范畴，即翼下颌间隙，内容的神经血管也自由延续。由此可见，翼上颌裂本就不清晰，也无需太过于区分翼腭窝和颞下窝的界限。若定要作个界定，本人只能将翼外板前缘所在矢状面与上颌窦后外侧壁的交线定义为翼上颌裂前缘，即，翼腭窝与颞下窝的分界面为翼外板所在矢状面。眶下神经从圆孔（管）前口至眶下管后口之间呈斜向外走行，因此势必被该平面划分为前外侧的颞下窝段和后内侧的翼腭窝段。从正前方视角，也可证实，眶下沟后口位于翼外板矢状面的外侧（图8）。因此，上述Elhadi分段法的翼腭段，实则包含了颞下窝段。在内镜经鼻经上颌窦至翼腭窝入路中，常将眶下神经的眶上颌段，即位于上颌窦顶壁的眶下管/沟作为翼腭窝与颞下窝的内外分界^27,28，而眶下管呈正矢状位走行，即等同于下文将眶下管后口内侧缘所在矢状面作为翼腭窝外侧界/颞下窝内侧界的方法，因此是将真正的分界略微外移了。

图8、眶下神经的分段，左图横向铁丝代表V2-眶下神经走行，纵向铁丝代表翼上颌裂前缘；绿色-颞下窝段；红色-翼腭窝段；黑色-圆孔段；白色虚线，内侧的为翼外板所在矢状面，为真正翼上颌裂所在，外侧的为眶下管后口的内侧缘所在矢状面。右上图和右下图分别是内镜文献和开颅文献的眶下裂分段

经鼻文献中对眶下裂分段²⁹的方法与之类似：以眶下管后口的后内侧缘和前外侧缘为两个界限，后口的后内侧缘至上颌柱为眶下裂的后内侧段，沟通眶尖和翼腭窝；后口的开口宽度为中段，沟通眶和颞下窝；后口的前外侧缘至眶下裂外侧端为前外侧段，沟通眶和颞窝。此时虽然引入了颞下窝所对应的中段，但其内侧界——眶下管后口的后内侧缘仍是较翼外板矢状面略微外移了。更久远的经典显微颅底文献中对眶下裂的分段也呈三段¹⁵，根据文中示意图，翼腭窝段与颞下窝段的分界倒是位于眶下管后口的后内侧缘的内侧，应该与真正翼上颌裂的平面一致，但是文中并未明确描述（图8）。在经典的眶颧入路中，眶下裂的颞下窝段可沿着颅外眶外侧壁的蝶颧缝向下到达，也可沿颞下嵴矢状部前端向前探及，作为眶外侧壁cut的一个止点¹⁴。

但上述绕口繁杂的分段分界，个人认为在实际手术应用中并不重要，因为暴露颞下窝/翼腭窝交界处的手术，都需要打开此处的骨壁，两者的骨性界限瞬间被破坏，而它们的膜性属性本就是一体，因此无需纠结两者的确切界限。可能只有在术前影像读片和学术交流时，上述严苛的分段才有一定意义。若非要以上述方法在术中明确分界，个人建议可采用翼外板外侧面前缘，经颅和经鼻也均能探及。