2024年6月13日-14日，首都医科大学附属北京天坛医院携手史赛克公司及脑医汇-神外资讯平台，成功举办了“超燃芯动｜揭秘颅底外科手术的奥秘”的线上直播学术活动。此次活动不仅是对传统学术交流形式的创新，更是对颅底外科手术技术深度探讨的一次重要尝试。通过线上直播，本次活动突破了地域限制，实现了手术流程的实时展示和团队工作情况的透明化，为神经外科医生提供了一个交流手术技巧、分享临床经验、探讨学术问题的平台。

在本次学术盛会上，业界专家们就颅底外科手术的最新进展、技术难点及解决方案进行了深入的交流与讨论，共同推动该领域的学术发展和临床实践的进步。

病例1：

患者女性，70岁，诉左耳听力下降伴耳鸣5年，左面部麻木3月余。查体发现左侧听力下降和左面部及口唇感觉减退。磁共振成像（MRI）报告显示听神经瘤，T2加权像显示肿瘤直径约2-3cm，内听道处有强化。患者面部感觉减退，可能由于肿瘤上缘压迫三叉神经，肿瘤下缘与后组颅神经关系密切，与脑干有局部粘连。骨窗像显示内听道略有扩大，但未观察到静脉球结构。常规进行的CTA和CTV成像有助于选择手术入路和了解术前窦的状况，横窦两侧发育正常。3D影像技术的应用使得肿瘤与神经的关系更加直观，尽管目前尚未能完全区分所有神经，但随着技术进步，预期未来能够提供更精确的术前评估，为手术提供更好的准备。

首都医科大学附属北京天坛医院曹晓昱教授在该病例讲解中首先强调了颅底区域的复杂性，指出该区域众多颅神经和血管的密集分布，以及这些结构的精细操作在听神经瘤手术中的重要性。他介绍了Koos分级系统，用于评估听神经瘤的大小和侵犯范围，并解释了神经外科常用的乙状窦后入路（CPA入路）。曹教授详细描述了手术前的体位摆放，强调了切口位置和肌肉分离时对重要血管如枕动脉和椎动脉的保护。他提到了使用撑开器和磨头进行手术区域的充分暴露，以及在硬膜下操作时对窦的保护，特别是避免乙状窦损伤的重要性。曹医生还复习了乙状窦后硬膜下的解剖层次，指导如何识别和处理不同的神经和血管结构，包括三叉神经、面听神经复合体、后组颅神经等。他强调了在手术中保护岩静脉以避免术后出血和梗塞的风险，并讨论了内听道的磨除技巧，突出了超声骨刀的使用优势，表示较之传统的金刚砂磨钻，超声骨刀使得医生们能够更加熟练和安全地进行骨磨除手术，因为超声骨刀的热传导较低，安全性更高，为医生提供了更便捷、更有效的手术方式，从而更好地保护患者的脑组织。最后，曹医生深入讲解了内听道内神经的解剖关系，特别是面神经、前庭神经和耳蜗神经的位置和保护，以及如何利用3D技术和电生理监测来辅助手术，确保神经功能的保护。

在本病例的直播问答环节中，张俊廷教授与线上的同道们进行了深入的交流。首先，针对手术中遇到的点状出血问题，张教授解释了他们采取明胶海绵和流体明胶压迫止血的方法，并强调了判断出血性质的重要性，指出动脉性出血需要电灼处理，而静脉性出血则可通过压迫有效止血。他还提到了在手术中保护面神经的重要性，以及如何利用电生理监测来避免因手术操作导致的功能损害。

接着，张教授讨论了内听道磨除后的封闭方法，并分享了他们团队的经验，即在磨开的骨面上放置肌肉并用胶固定，以避免死腔和确保封闭严密。此外，他还探讨了在听神经瘤手术中保留听力的策略，强调了早期分离肿瘤和膜的重要性，以及术前电生理监测在评估有效听力中的作用。

在讨论寻找神经的技巧时，张教授指出，内听道内面神经和前庭神经的位置相对固定，而他们在脑干端的走形可能因肿瘤大小和位置而异。他提倡在膜下进行切除，以减少对面神经的干扰。最后，张教授讨论了瘤内减压的顺序和方法，他认为先进行瘤内减压可以减少对面神经的干扰，并有利于后续的手术操作。整个讨论中，张教授强调了根据具体情况灵活调整手术策略的重要性，并鼓励同道们分享经验和提出问题，以促进共同进步。

病例2：

患者女性，54岁，主诉为头部嗡嗡响，已有两个月，初步视力检查未发现异常。磁共振成像（MRI）的轴位T1和T2像显示肿瘤与颈内动脉和大脑前动脉的关系。肿瘤呈现明显的强化特征，且具有典型的脑膜尾征，可确认为鞍膈脑膜瘤。基底从蝶骨平台延伸至鞍膈水平。术前常规进行的CTA和CTV检查显示双侧大脑前动脉A1段被向上推挤。

曹晓昱教授向线上同道们详细介绍了外侧入路在手术中的应用，并复习了不同皮瓣和骨瓣创面下并发症的分析。他展示了团队选择的切口和骨窗设计，强调了避免额窦和保护眶上神经的重要性，并指出实际手术中更倾向于使用方形骨瓣以便更好地暴露颅底。曹医生还讨论了不同手术路径和角度对暴露范围的影响，以及额外侧入路相比传统翼点入路的优势，如减少对嗅神经的牵拉和更平坦的手术路径。此外，他提到了鞍结节脑膜瘤与视神经、视交叉和颈内动脉的密切关系，指出超声磨骨在该过程中的重要应用，表示超声磨骨可允许术者在不损伤周围软组织的情况下进行精确的骨切割，具有很好的组织选择性，能够识别硬组织和软组织，从而避免对神经、血管等重要结构造成损伤。再者，曹教授向大家阐述了国际上对鞍结节脑膜瘤风险评估的更新，包括根据肿瘤大小、视神经管受累情况、血管受累情况以及脑组织受累情况进行的分型，为手术提供了实用的参考。

吴震教授在本病例讨论中回答了关于颅咽管瘤手术入路选择的问题，表明这主要依据个人手术习惯，他们团队倾向于使用额外侧入路，因为它对血管的干扰最小，减少术后血管影响。对于小儿患者，若第一间隙较大，也可以考虑纵裂入路。吴教授还讨论了鞍膈脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤的区别，指出鞍膈脑膜瘤更易早期引起视力障碍，手术难度较大，需特别注意保护垂体柄和血管。在手术中，体位的选择也很重要，通常采用头正位稍微偏转15度，以便更好地暴露视神经后方的肿瘤。吴教授还强调了术后管理的重要性，特别是激素补充，以避免垂体功能受损引起的内分泌紊乱。最后，他讨论了硬膜外和硬膜下磨除视神经管及前床突的指征和技巧，指出超吸设备可以显著提高硬膜下磨除手术的安全性，特别推荐史赛克公司的超吸磨骨设备，表示该产品在磨除视神经管时既方便，对血管损伤又小。

病例3：

患者男性，56岁。头痛头晕4月余，家中伴行走不稳2月。查体示神清语利，对答切题，双侧视力、视野粗测正常，双瞳等大、等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，面纹堆成，听力正常，仲舌居中，转颈耸肩正常，无吞咽可困难，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。颅脑MRI显示枕大孔右侧-C1水平椎管内占位，周围脑干及颈髓纤维束推压移位。入院诊断为颅内占位性病变（枕大孔区，脑膜瘤）。

首都医科大学附属北京天坛医院张国滨教授在本病例讲解中首先阐述了远外侧入路的概念，这是一种相较于传统的枕下后正中入路更为靠下和靠外侧的手术途径，它涉及切除枕大孔侧方的广泛骨性结构，如枕骨鳞部、C1后弓及侧块，磨除枕髁、颈静脉结节和乳突等，以避免牵拉脑干，减少损伤风险。教授接着讨论了远外侧入路的解剖学要点，包括手术体位、切口设计（正中直切口和曲棍球形切口）、肌肉皮瓣分离、颅骨暴露、骨窗制作、硬膜切开及硬膜下重要解剖结构的识别。特别强调了齿状韧带作为关键解剖标志的重要性，它有助于在手术中保护椎动脉等重要血管。通过这些详细的步骤和解剖学考量，远外侧入路能够为枕骨大孔区域腹侧的手术提供充分暴露，同时最大限度地保护周围重要的神经血管结构。

在本病例的直播讨论环节中，张俊廷教授聊到术中发现本病例肿瘤质地与术前预判有较大差异，可在处理基底时采用创新方法，如使用超吸直接铲除肿瘤基底，避免肿瘤牵拉对脑干或者周围组织的影响。在手术过程中，他特别强调了肿瘤的硬度对手术操作和持续时间所带来的挑战。他指出，如果没有使用超声吸引设备，手术时间至少会延长一个小时。超吸设备在处理硬质肿瘤方面发挥了至关重要的作用，它通过精确的切割、有效减少出血、保护周围组织，以及适应多变的手术环境，显著提高了手术的效率和安全性。因此，超吸刀已成为外科手术中不可或缺的高效工具。同时他也指出手术经验的积累和手术数量的重要性，以及在面对复杂病例时的挑战和医生的韧劲。他提到了在手术中保护椎动脉和处理血管痉挛的重要性，以及在处理舌下神经时的谨慎，强调了在手术中对神经和血管的保护。最后，张教授总结了肿瘤解剖关系的重要性，强调了在复杂手术中对医生意志的磨练，提到了颈静脉结节的处理和对侧椎动脉的暴露。他还提到了手术中对舌下神经的保护，以及在肿瘤基底部分的热传导可能对神经功能造成的影响。

病例4：

患者女性，50岁，主诉为体检发现颅内占位性病变10月余。查体显示神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反应灵敏，双眼球活动充分，听力粗测无异常，面纹对称，伸舌居中，咽反射可，四肢肌力肌张力未见明显异常，感觉系统未见明显异常，双侧病理征阴性。颅脑MRI示左侧岩尖部占位、脑膜瘤可能。

入院诊断为颅内占位性病变（左岩尖，脑膜瘤）。术前通过核磁DTI三维重建技术辅助预判颞底静脉走行，以避免开颅和牵拉颞叶时损伤静脉，减少术后静脉性梗塞和出血的风险。三维重建图显示了三叉神经、动眼神经及其周围静脉的走行，有助于术中精确操作，确保手术安全。

张国滨教授在该病例讲解中介绍了Kawase入路，这是一种颅底外科手术的重要入路，通过硬膜外磨除Kawase三角内的岩骨来暴露鞍旁、海绵窦后角、斜坡、桥小脑角区以及脑干腹侧等重要解剖结构，以获得良好的手术视野。Kawase三角由岩浅大神经、三叉神经下颌支、弓状隆起和岩上窦界定。手术要求术者有高解剖技能，避免颈动脉损伤和岩浅大神经损伤导致的面瘫，同时要注意脑脊液漏的风险。天坛医院应用了改良的Kawase入路，即硬膜下手术路径，减少了硬膜外剥离造成的损伤，但存在过早硬膜下操作可能造成的颞叶挫伤或引流静脉断裂的风险。手术中要注意保护颞底硬膜上的静脉，避免损伤，确保足够的手术空间。手术体位应根据患者体型调整，避免气道压力升高和颅压过高，影响手术安全。

王亮教授在本例手术中指出，患者的肿瘤质地较软，血供一般，肿瘤起源于小脑幕，主要问题可能是滑车神经的处理。实际手术中发现滑车神经被肿瘤包裹，教授强调在处理过程中应尽量保护神经和血管，遵循保护原则。即便在手术中不慎切断滑车神经，教授提到术后应尝试进行端端吻合，虽然不提倡这种做法，但从长远来看，这也对患者有利。王教授强调，无论是年轻医生还是刚入门的颅底外科医生，在手术决策时都应站在患者的角度考虑，不是暴露越大越好，也不是追求完全切除肿瘤，而是要考虑患者的诉求和手术能解决的问题，这是最重要的出发点。