患者基本信息：

患者性别男，72岁。

主诉：发现不能言语，右侧肢体无力4小时。

现病史：于2023年04月18日 04时30分许被家人发现（醒后卒中）不能言语，表现为既不能听懂，也不能表达意思，右侧肢体无力，表现为右手握物不能，右下肢行走不能，症状呈持续性。当时无头痛、无恶心、无呕吐，无肢体抽搐，无服用药物，病程中无加重无减轻，被家人送至当地医院就诊，提示脑梗死。未予诊治。现为求诊治来我院，急诊行头颅CT平扫检查提示：左侧颞叶低密度影，考虑脑梗死。拟“脑梗死”收入我科住院，患者自起病以来，精神差，睡眠差，食欲差，大便正常，小便正常，体力一般，体重较前无明显变化。

既往史：有高血压11年，血压最高达180/100mmHg,不规律自服降压药治疗，未监测血压，否认冠心病病史，否认脑卒中病史，否认糖尿病病史，其他病史：10年前有外伤致脾切除手术史，家属诉恢复可。否认肝炎、结核或其他传染病史。否认血吸虫病史，按序预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史，否认输血史。

个人史：有吸烟史：约40年，平均20支/日，没有戒烟。有饮酒史：约40年，平均250g/日，没有戒酒。

婚育史：育有2男1女，均体健。育有1男2女，体健。

家族史：否认家族传染性疾病史，否认家族性遗传性疾病史。

查体：

●T：36.6℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg。

●双肺呼吸音清，心率75次/分，心律齐，腹软。

●神经系统查体：神志昏睡，精神差，完全性失语，查体不合作。双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双侧角膜反射灵敏。左上肢肌力5级，右上肢肌力0级，左下肢肌力5级，右下肢肌力0级。Babinski’s sign：右侧阳性，左侧未引出，双侧 Chaddock’s sign（-），颈无抵抗，双侧 Kernig’s sign（-），双侧 Lasegue’s sign（-）。NIHSS评分：22分，GCS评分：8分，洼田饮水试验5级。mRS评分：5分，ADL：0分，重度依赖。中风风险评估：高危。

辅助检查：

●血常规、肝肾功能电解质正常，血脂及心肌酶谱均正常，凝血功能检查示正常。（2023-04-18）。

●心电图：窦性心律，部分ST-T改变（2023-04-18）。

●甲状腺及肿瘤标志物检查示未见明显异常。（2023-04-18）

●凝血功能正常。（2023-04-18） 

●2023-04-18 出诊心电图  1、窦性心律，2、部分ST-T高能。

●2023-04-28彩超： 颈部血管彩超两对血管（双侧颈动脉.椎动脉） 1.左侧颈动脉支架植入术后，2.双侧颈动脉斑块形成（多发）并右侧颈动脉狭窄71%-99%余动脉狭窄<50%，3.双侧椎动脉血流信号尚通畅。2023-04-28 左心功能测定 左室舒张功能减退。2023-04-28 心脏彩色多普勒超声 1.左房稍大2.主动脉瓣轻度反流。

●2023-04-28 双肾及肾动脉彩超 1.双肾结石，2.双肾囊肿，3.双肾各级动脉血流阻力指数正常范围。

●2023-04-28 腹部消化、泌尿男彩超（含肝胆脾胰双肾输尿管膀胱前列腺） 脾脏切除术后胆囊息肉样病变双肾结石双肾囊肿前列腺稍大并结石。