今天为大家分享由周口市中心医院神经外科付涛、汲乾坤团队带来的：椎管肿瘤术后硬膜外张力性积液1例，欢迎阅读、分享！
一般情况
患者女性，60岁，因“腰痛伴下肢无力2月余”为主诉入院。
病史摘要
专科检查
术前查体：神清，查体合作。双侧瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，眼球活动自如，对光反射灵敏。腰椎压痛、叩击痛，双侧大腿背侧放射性疼痛，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。躯体及四肢深浅感觉无明显异常。双侧霍夫曼征阴性，双侧巴氏征阳性。
术前诊断
术前诊断：腰椎管占位性病变（L3-4）。
治疗过程
手术过程
后正中入路全椎板肿瘤切除术。手术经过：全麻成功后，病人俯卧位，以腰椎3椎体为中心取后正中线直切口设计，长约8cm。术区消毒铺巾，按切口设计线切开腰部皮肤、皮下，肌组织，牵开止血，分离腰3椎旁骶棘肌，暴露腰3棘突及椎板，切开腰3棘突上下棘间韧带，磨钻磨开腰3椎板，后去除腰3椎板，见黄韧带增厚，椎管狭窄，剪开硬脊膜后见囊实性肿瘤居于硬脊膜下，大小约10*13mm，淡黄色质软，供血丰富。神经内镜下仔细分离粘连和包裹的神经根，镜下全切肿瘤，并切断载瘤神经根，彻底止血，查看无活动性岀血，严密缝合硬膜，还纳椎板。分层缝合肌层、筋膜层、皮下层及皮肤全层。
术后病情变化
术后患者情况良好，双下肢肌力4级，术后第1天淡红色引流液约200ml,术后第2天淡红色引流液约80ml。术后第3天，患者诉小便失禁，右下肢无力。查体：神志清，精神可，双瞳孔直径约2.5mm，对光反应灵敏。双上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力1级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阳性。急诊复查腰椎CT及MRI提示腰3椎体水平硬膜外积液，硬膜囊受压。
术前讨论
皮亮主治医师提出：患者腰3、4椎体水平髓外硬膜下肿瘤切除后，引流管引流液较多，考虑脑脊液渗漏。术后第3天患者拔除引流管后突发小便失禁，下肢肌力下降，影像学检查提示术区出现硬膜外积液，局部压迫硬膜囊。此类情况较少见，建议急诊手术探查，解除压迫，手术方式建议原切口后正中入路。
汲乾坤主治医师提出：椎管肿瘤术后术区张力性积液是一类比较少见的临床现象。推测其可能的病因是：术后脑脊液渗漏，引流管引流不畅，致局部脑脊液积聚，从而压迫硬膜囊。针对此次手术，建议原切口后正中入路，急诊探查，解除局部压迫。
付涛主任医师提出：椎管肿瘤术后术区张力性积液是一类比较少见的临床现象。推测其可能的病因是：术后脑脊液渗漏，引流管引流不畅，致局部脑脊液积聚，从而压迫硬膜囊。针对此次手术，建议原切口后正中入路，急诊探查，解除局部压迫，二次手术保险起见，建议去除椎板。
二次手术过程
手术经过：全麻成功后，病人俯卧位，原切口入路逐层切开皮肤、皮下，肌肉组织，可见淡血性液体外溢，去除腰3椎板，见硬膜外淡红色脑脊液约5ml，清除后见硬膜表面清亮脑脊液沿针孔渗出。显微镜下以8-0滑线严密缝合硬膜，观察约10分钟未见脑脊液渗出。放置引流管，分层缝合肌层、筋膜层、皮下层及皮肤全层。
二次术后情况
患者神志清，精神可，双瞳孔直径约2.5mm，对光反应灵敏。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，大小便正常。
腰椎MRI术后复查：硬膜囊外积液消失。
讨论
椎管肿瘤术后脑脊液漏的原因主要有以下几类：(1)二次椎管手术，原切口处疤痕组织形成、硬膜与疤痕组织之间形成广泛粘连，在粘连剥离及松解的过程中容易发生硬膜撕裂；(2)腰椎管狭窄症行椎管扩大术中，因椎管狭窄造成黄韧带与硬膜之间粘连较重，硬膜变薄，弹性及韧性降低，减压不小心可发生硬膜撕裂；(3)骨化的后纵韧带与硬膜粘连严重，或后纵韧带骨化伴硬膜骨化，在切除后纵韧带骨化块时易撕裂硬膜；(4)硬膜下肿瘤或骨囊肿行肿瘤摘除或囊肿刮除后，硬膜修补欠严密，短期内仍出现脑脊液漏；(5)医源性因素，术者经验不足，操作不仔细或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤；(6)自发性脑脊液漏，可能与硬膜发育不良、变性有关。所以，术前应对病情有充分认识，术中操作仔细是减少和避免发生CSFL的关键。
椎管内术后脑脊液漏的处理一般治疗包括卧床休息、俯卧位局部压迫、根据脑脊液漏的部位采取头高足低位或头低足高位的体位、伤口缝合封闭、应用抗生素预防感染及支持治疗（如补充蛋白质及血浆，预防或纠正电解质紊乱）。经过上述处理，绝大多数脑脊液漏患者可以获得良好疗效。对于位置偏高的脑脊液漏患者，经一般处理无效，可考虑行腰椎蛛网膜下腔持续引流的治疗方法，该方法经临床验证是一种较好的非手术治疗措施，一般引流10～14d硬膜裂口即可愈合，其具体机制目前尚不清楚，可能是由于脑脊液经导管流出而不是通过裂口外漏，有利于裂口的愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小，有利于漏口愈合。总之，对于脑脊液漏的患者，要引起高度重视。积极预防，严密观察，及时处理至为关键。处理得当，疗效良好，治愈率极高；处理不当，可导致严重后果及并发症。
对于脑脊液渗漏积聚于硬膜囊外，从而形成张力性积液压迫硬膜囊，从而出现神经功能障碍的情况，建议积极手术探查，解除压迫，从而减少因脊髓压迫造成的神经功能损害。
总结
椎管内肿瘤术后发生脑脊液漏应积极处理。卧床休息、俯卧位局部压迫、根据脑脊液漏的部位采取头高足低位或头低足高位的体位、伤口缝合封闭、应用抗生素预防感染及支持治疗的基础上，必要时行腰大池引流术。经过上述处理，绝大多数脑脊液漏患者可以获得良好疗效。对于脑脊液渗漏积聚于硬膜囊外，从而形成张力性积液压迫硬膜囊，从而出现神经功能障碍的情况，建议积极手术探查，解除压迫，从而减少因脊髓压迫造成的神经功能损害。
专家简介
付涛 主任医师
周口市中心医院
周口市中心医院神经外科一病区主任
周口市脊柱脊髓带头人
社会任职：中华医学会河南省神经外科专业委员会委员，河南省预防医学会神经系统畸形防治专业委员会常务委员，周口市医学会神经外科专业委员会委员。分别在北京天坛医院、首都医科大学宣武医院、北京三博脑医院进修学习
科研及荣誉：先后在国家级及省级杂志发表论文10余篇，获得市级科技进步奖2项
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