Brief Introduce
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迷走右锁骨下动脉（ARSA）是主动脉弓内常见的先天异常，发生率在0.5%至1.8%之间。通常，右锁骨下动脉（RSA）起源于主动脉弓的第一支血管，即头臂干。然而，在ARSA中，RSA的起源异常，它起源于主动脉弓左侧较低处的左锁骨下动脉（LSA），然后向右肩部方向延伸。
ARSA通常与其他心脏异常相关，包括Kommerell憩室、主动脉缩窄、动脉导管未闭、法洛氏四联症和右心室双出口。尽管大多数单独的ARSA病例无症状，但少数患者会出现吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、胸痛和反复呼吸道感染等症状，这是由于气管和食管受压迫所致。
ARSA的存在对通过经桡动脉入路（TRA）进行的脑血管造影和介入治疗带来挑战。目前的研究建议对于ARSA患者进行脑血管造影和介入治疗时采用经股动脉入路（TFA）或左侧桡动脉。然而，在进行诊断性脑血管造影前对弓上血管的评估并不是标准临床实践。
因此，在通过右侧经桡动脉入路（R-TRA）进行的脑血管造影中通常会偶然发现ARSA。在这个阶段调整手术方式会导致手术时间延长、成本增加和患者舒适度降低。本研究假设R-TRA可能是ARSA患者的一种安全有效的入路。据我们所知，这是第一份描述通过R-TRA对ARSA患者进行神经介入诊断和治疗，并全面描述技术手术的报告。
方法
从2023年1月至2023年7月，在黄陂区人民医院进行了脑血管造影和介入治疗的335例病例进行了回顾性分析。其中，发现了5例ARSA病例。这五位患者接受了通过右侧桡动脉入路（R-TRA）进行的诊断性脑血管造影。患者的病史、影像学资料和手术细节在医院的病历系统中进行了彻底审查。该研究已获得伦理委员会批准。
所有脑血管造影手术均在局部麻醉下进行。在常规消毒、无菌铺盖和局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧桡动脉。
在成功穿刺后，插入了一根桡动脉鞘（Braidin II, APTMedical Corporation, China），并静脉注射了2000单位肝素。使用了5Fr-Simmon2导管（Hydropinter, APTMedical Corporation, China）、猪尾导管（Hydropinter, APTMedical Corporation, China）和0.035导丝（Blackeel, APTMedical Corporation, China）。
首先使用PIG导管。在导丝的引导下，将PIG导管推进至升主动脉。采用30°左斜位进行主动脉弓造影（速率为20ml/s，总量25ml，压力600psi）以确定主动脉弓类型。
随后，使用Simmon2导管进行成形，精确进行了主动脉弓以上血管的选择性血管造影。在ARSA患者中，采用了各种Simmons导管成形方法。
（1）降主动脉成形方法（图1）：将导丝推进至降主动脉，然后将Simmons导管的第二弯部递送至右侧锁骨下动脉开口之下，使其位于主动脉弓上方。撤回导丝，并采用30°左斜位工作位置，以主动脉弓造影作为参考。将导管旋转，使Simmons导管的第二弯与升主动脉弓侧的弯曲对齐，然后继续向前推进，使Simmons在升主动脉中成形。
（2）猪尾导管交换法（图2）：在ARSA患者中直接将导丝输送至升主动脉是具有挑战性的。使用交换法，将Simmons导管沿着长导丝推进，将其头端递送至升主动脉。第二弯放置在主动脉弓上，并移除导丝。导管推进使Simmons导管在降主动脉中成形。另外，长导丝可以在主动脉瓣上成袢，通过主动脉瓣成形方法在升主动脉中成形Simmons导管。
在成形Simmons导管后，对主动脉弓以上的血管进行选择性血管造影以进行脑血管造影。选择血管的依据是Simmons导管是否在升主动脉或降主动脉中，优先考虑相应侧的弓上血管。
当Simmons导管在升主动脉中成形时，选择顺序如下：
双侧颈动脉、左侧椎动脉和右侧椎动脉。当Simmons导管在降主动脉中时，可以优先选择超选左侧锁骨下动脉或左侧椎动脉，然后将导管在主动脉弓上旋转，再将其推进至升主动脉，以进行右侧和左侧颈动脉的选择性介入。进行诊断性脑血管造影后，根据患者的情况选择立即干预或计划干预。术后，使用气动止血带实现止血。
图1：A-D为导管操作过程截图，A-D为导管操作示意图
图2：A-C为手术过程截图，a-g为Simmons导管成形过程示意图
结果
在医疗记录系统中检索到335例病例。经过筛选，共有5例ARSA患者被纳入分析。所有五名参与者均通过R-TRA入路进行了诊断性脑血管造影。其中两名患者通过R-TRA进行了干预治疗：一名接受右侧颈内动脉（RICA）球囊扩张成形术，另一名接受左侧椎动脉（LVA）支架植入术。值得注意的是，在任何手术过程中均未观察到与手术相关的并发症。临床数据和手术详情见表1。
表1：本研究患者5种ARSA的特点
一名45岁男性患者，有高血压和糖尿病病史，因急性缺血性卒中入院我院。他接受了诊断性脑血管造影以评估卒中原因，结果显示出迷走右侧锁骨下动脉、左中大脑动脉闭塞和新生血管形成，右中大脑动脉无明显狭窄。手术过程中未观察到与手术相关的并发症。
一名52岁男性患者，有高血压、糖尿病、脑梗死和冠心病病史，因急性缺血性卒中入院我院。住院期间接受了阿替普酶静脉溶栓治疗，并进行了诊断性脑血管造影。结果显示迷走右侧锁骨下动脉，颅内和颅外动脉无明显狭窄，右侧椎动脉起始于右侧颈总动脉。手术过程中未观察到与手术相关的并发症。
一名78岁男性，有高血压病史，因短暂性脑缺血发作入院。颈动脉超声检查显示右侧颈内动脉起始处有严重狭窄。诊断性脑血管造影证实迷走右侧锁骨下动脉及右侧颈内动脉有严重狭窄（亚全闭塞）。
由于患者年龄较大，直接颈动脉支架植入术存在术后脑灌注和颅内出血的高风险。因此，制定了一项包括球囊扩张成形术和颈动脉支架植入术的手术策略，用于右侧颈内动脉。在进行了血管造影后，通过右侧桡动脉入路对右颈内动脉进行了球囊扩张成形术。
在手术过程中，路图下使用Simmons导管对右侧颈总动脉进行超选，并将长导丝定位于右侧颈总动脉分叉附近。随后，使用EBU导管（EBU3.5, Medtronic Corporation, USA）引导手术，并应用了5.0mm栓塞保护装置（SpiderFX, EV3 Corporation, USA）。
血管造影结果显示，在狭窄处使用2mm Sterling球囊（Sterling, Boston Scientific Corporation, USA）进行6个大气压扩张后，狭窄情况得到改善。值得注意的是，在整个手术过程中未观察到与手术相关的并发症。十天后，通过股动脉进行了右颈内动脉支架植入术。六个月后的随访中，患者未出现左侧肢体无力等症状。
一名56岁女性曾在另一家医院因右中大脑动脉狭窄接受右侧大脑中动脉球囊扩张成形术，通过股动脉入路进行。一年后，在我们医院使用桡动脉入路进行了脑血管造影。结果显示与先前评估相比，大脑中动脉的狭窄情况未发生变化。手术过程中未观察到与手术相关的并发症。
一名65岁男性因急性缺血性卒中入院，并在住院期间接受了诊断性脑血管造影。血管造影结果显示ARSA患者左侧椎动脉开口有严重狭窄。在接受为期一个月的缺血性卒中治疗后，患者在我院通过R-TRA进行了左侧椎动脉支架植入术（见图3）。
Simmons导管被精确推进至左锁骨下动脉，通过长导丝交换为6F Envoy导管（Medos International SARL Corporation, Switzerland）以便于导管引导。Pilot50微导丝（Abbott Corporation, USA）被小心地定位于左肱动脉，以协助导管操作。随后，使用4mm Sterling球囊（Boston Scientific Corporation, USA）进行预扩张，然后在病变部位植入了一个55*16mm Maurora支架（Alain Medical Corporation, China）。
血管造影显示狭窄改善，无明显残余狭窄。手术过程没有出现与手术相关的并发症。在术后六个月的评估中，患者未出现新的心血管或脑血管事件的迹象。
图3：A：Simmons导管在右锁骨下动脉造影中的应用；B:引导导管到位；C：球囊扩张术；D：支架定位；E：支架的释放；F：椎动脉造影的表现。
讨论
近年来，在神经介入治疗中，经桡动脉入路（TRA）逐渐被经股动脉入路（TFA）取代。在手术规划中，对于被诊断为ARSA的患者，通常更倾向于使用TFA，以避免增加手术复杂性。
然而，大多数ARSA患者无症状，在TRA手术中偶然发现，这可能需要调整治疗方式。本研究结果表明，通过右侧桡动脉入路进行的脑血管造影和神经介入治疗对ARSA是安全有效的治疗方法，为TFA提供了一个有前途的替代方案。
传统的神经介入手术主要采用TFA。然而，与TFA相比，TRA具有减少严重并发症、缩短住院时间和提高患者满意度等多项优势。近年来介入器械和技术的进步已经确立了TRA作为诊断性血管造影和神经介入手术中TFA的安全有效替代方法。在我们的医疗机构中，我们采用了首选使用TRA进行脑血管造影。
尽管TRA在医生中得到了越来越多的认可，但它在实践中的技术挑战已经开始引起人们的注意。具体挑战包括但不限于主动脉弓形态、弓上血管之间的角度以及血管解剖的变异。
ARSA是一种独特的解剖变异，最早由Hunauld于1735年报告。尽管在晚期妊娠筛查中相对频繁地检测到，患病率约为1%，但ARSA在介入医学中仍然相对罕见，正如最近的研究所证实的那样。Valsecchi等人对2211例连续接受辅助心脏导管造影的患者进行的前瞻性研究显示，在主动脉造影中ARSA的患病率为0.45%。同样，Tanawan等人在其机构通过右侧桡动脉入路进行冠状动脉造影（CAG）的13,243名患者中，报告了仅有四例ARSA（0.03%）。
相比之下，我们的研究在335例接受诊断性脑血管造影的患者中发现了5例ARSA病例(1.49%)，这一比例与一般人群筛查中观察到的患病率更为一致。心血管领域对ARSA患病率的低报可能源自于心血管介入过程中未常规进行主动脉造影。因此，一些ARSA病例可能会被忽视，因为它们的存在并不总是会影响CAG手术的进程。
在神经介入实践中，关于ARSA的文献很少。现有研究表明，在ARSA存在时，通过右桡动脉入路（R-TRA）进行脑血管造影存在挑战。为了解决这一问题，他们建议使用经股动脉入路（TFA）或左侧桡动脉入路（L-TRA）。
然而，我们的研究结果表明，ARSA患者可以通过R-TRA进行脑血管造影。这种差异可能是由于主动脉造影研究中ARSA的罕见性，导致对处理这种情况的经验有限。此外，在处理诊断为ARSA的患者时，临床医生可能选择在手术规划中不使用TRA。在我们的医疗机构，安排进行脑血管造影的患者通常不接受计算机断层扫描血管造影（CTA）等非侵入性评估，以评估主动脉弓的形态。
因此，ARSA病例通常在TRA手术过程中偶然被发现。尽管存在这些独特情况，我们选择继续进行手术，并成功完成。ARSA的存在并不会增加使用R-TRA进行脑血管造影的复杂性。在本研究中，脑血管造影的平均透视时间为17.8分钟，与先前研究结果一致（14.9分钟）。
此外，在通过R-TRA进行脑血管造影时，ARSA患者在左侧颈内动脉（LICA）和左侧椎动脉（LVA）插管成功率方面表现出独特优势。通常，通过TRA进行脑血管造影时，在实现LICA和LVA成功插管方面存在挑战。先前的研究报告显示，LICA插管成功率为90.2%，LVA插管成功率为58.9%。超选导管插管中的复杂性通常源于左侧近端颈总动脉形成环状、升主动脉与左侧颈总动脉之间的锐角、锁骨下动脉与颈总动脉之间的锐角等因素。
然而，在本研究中，所有目标血管的超选导管插管均取得成功。在为ARSA患者进行左侧颈内动脉和左侧椎动脉超选时，导管在超选弓上血管过程中得到主动脉弓的支持。右侧锁骨下动脉靠近主动脉下部，使得导丝能够获得良好的稳定性和引导，从而更容易进行超选择（见图4）。
图4
左侧桡动脉入路（L-TRA）可以作为ARSA患者的可行替代方案。
值得注意的是，一项多中心回顾性研究表明，L-TRA对一些患者具有益处，例如那些需要左椎动脉导管插管或存在ARSA情况的患者。
然而，与R-TRA相比，L-TRA仍然存在一些局限性，例如双侧颈内动脉插管成功率较低以及穿刺点距离操作者过远的问题，特别是在肥胖患者中。研究表明，通过L-TRA进行脑血管造影时右侧颈内动脉插管成功率为71%（10/14），而左侧颈内动脉插管成功率仅为7.7%（1/13）。考虑到这些限制，R-TRA仍应被视为桡动脉造影的首选入路。
TRA已被应用于颅内动脉瘤、颈动脉狭窄和急性缺血性卒中的治疗。然而，在TRA神经介入手术中，由于缺乏专门的神经介入器械，会遇到难以输送导管、系统支撑不足以及器械（如支架和球囊）难以输送等挑战。
在本研究中，我们成功地通过R-TRA进行了两项介入治疗。基于我们在血管造影方面的经验，我们观察到R-TRA有助于更好地超选解剖上有ARSA的患者的弓上血管。在我们的评估中，这意味着导管更容易放置，并且在介入手术过程中由于导管在主动脉弓内的支撑而提高了系统稳定性。
基于这些优势，我们选择R-TRA作为ARSA患者的介入治疗方式。在两项介入手术中，我们采用了长导丝交换技术建立通路，整个过程进行顺利且系统入路稳定，从而证实了前述优势。两名手术患者均在围术期过程中没有发生任何并发症，并且在六个月的随访期间未报告新的心血管或脑血管事件。
然而，由于导管在主动脉弓内形成环状，增加了通路长度，该手术需要仔细规划。这需要事先选择合适尺寸的器械。通过TRA进行神经介入手术可能会出现穿刺部位并发症和神经并发症，其中穿刺部位并发症主要包括桡动脉闭塞、动静脉瘘、桡动脉假性动脉瘤以及上肢筋膜间隔综合征，而神经并发症主要涉及围手术期卒中。
在我们的小型研究中（5例患者），未观察到与Kommerell憩室相关的并发症，但受限于样本量较小，这一发现的普适性受到限制。在处理ARSA患者时，对这种潜在并发症保持谨慎警惕至关重要。Kommerell憩室是在ARSA起源处形成的动脉隆起，约60%的ARSA患者可能有此情况。
根据Felson的分类，Kommerell憩室分为三种类型：第一型是Kommerell描述的正常憩室，第二型是憩室性动脉瘤，第三型是真正的ASA动脉瘤。
此外，在成年患者中，具有ASA的患者，主动脉异常的发生率，如动脉瘤、夹层和破裂，升高。Cina等报道，53%的患者最初以主动脉破裂或夹层病变为首发表现。因此，在通过R-TRA进行神经介入诊断和治疗时，建议进行主动脉造影以评估相关风险，必要时可能改变手术方法，并在手术过程中谨慎操作，以避免医源性夹层或破裂。心血管介入领域已有医源性夹层的报告，如果在手术过程中发生医源性夹层，则应根据夹层类型选择保守治疗、胸外科手术或经皮血管内修复。
尽管如此，我们承认本研究的样本量有限，这限制了这些初步发现的普适性。未来需要进行更大规模的研究以确认我们结果的普适性和可靠性。然而，本研究提供了有价值的初步证据，支持R-TRA在ARSA患者中进行脑血管造影和神经介入手术的可行性和安全性。
总结
ARSA在神经介入手术中仍然相对不常见。然而，通过桡动脉入路进行神经介入手术在神经介入治疗中具有重要意义。通过熟悉ARSA的特点并掌握Simmons导管成形方法，临床医生可以自信且有效地通过R-TRA为ARSA患者进行神经介入诊断和治疗。
*注：文章源自 CNIT神经医学创新与转化联盟
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