「“术”说卒中」尽在掌握 | 文献解读：Tigertriever治疗ICAD合并AIS治疗的多中心研究揭示高成功率与安全性 - 脑医汇 - 神外资讯

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Tigertriever是一种新型的、完全可视化的、可径向调节取栓支架系统，该支架系统允许术者根据目标血管直径调节支架径向膨胀程度。本文主要评估Tigertriever取栓支架在合并颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）的大血管阻塞（LVO）患者中应用的安全性和有效性。参与该部分的受试者来自于TIGER （Treatment with Intent to Generate Endovascular Reperfusion，TIGER）研究。

本期译者：甘淑娟 福建医科大学附属协和医院

本期点评人：陈文伙 福建医科大学附属协和医院

专家点评

陈文伙

福建医科大学附属协和医院

1、ICAD相关急性AIS在中国的比例约占30%。由于术前病因难判断，单纯取栓术后血管再通率相对较低，还需要进行血管成形等补救操作，手术并发症及远期再闭塞率相对较高。由于此类病变的手术难度较大，加上目前国内大部分基层医院急诊血管内治疗对ICAD处理经验仍不足，经常导致手术并发症发生。

2、目前对于ICAD相关急性AIS取栓策略仍不统一（机械取栓or抽吸取栓；直接球囊成形or取栓后球囊成形）。未来仍需要进一步的RCT研究进行验证。

3、本文章中Tigertriever取栓支架在ICAD相关急性闭塞的取栓中取得优异的结果，中国医生在面对此类病变时多了一个更优的选择，Tigertriever取栓支架的优势在于：

Tigertriever取栓支架常规的按摩相当于对狭窄部位进行扩张，达到血管成形的效果，减少手术并发症并提高一次再通率。同时这种按摩扩张对血管壁斑块的损伤小，故本文章中提到的大部分病人不需要替罗非班补救，这种方式可减小术后颅内出血率。

Tigertriever取栓支架对闭塞或狭窄部位的按摩操作，术后无需药物补救，可降低术者在术前对ICAD相关急性闭塞的判断要求。

直径为3.0mm的Tigertriever取栓支架可用0.017inch导管输送及释放，更容易通过闭塞段及到达更远的病变位置（ACA及M2段以远段），同时降低术后并发症。

方法：由核心影像实验室通过CT血管造影和数字血管减影技术（DSA）来评估受试者是否为急性缺血性卒中（AIS）合并ICAD。主要终点包括成功再通率，动脉穿刺-成功再通时间以及器械相关的并发症。患者使用Tigertriever取栓支架进行取栓，通过次数不超过三次，随后进行后续治疗。

结果：TIGER研究共入组160人，其中32人同时合并ICAD。在这些合并ICAD患者中，有78%的患者使用Tigertriever取栓支架在三次通过内实现了成功再通，且没有使用其他补救治疗。此外，46.8%合并ICAD的患者使用Tigertriever取栓支架可一把再通。动脉穿刺-成功再通的中位时间是22min。24h内NIHSS评分显著降低（从基线平均17分降至8分）。三个月随访可观察到50%的受试者mRS评分≤2分。

结论：在LVO合并ICAD的患者中，使用Tigertriever取栓支架进行治疗表现出了显著的有效性和安全性。与其他支架的历史数据相比，Tigertriever取栓支架可实现更高的成功再通率，同时缩短动脉穿刺到成功再通的时间。

前言

使用取栓支架进行血管内治疗是急性大血管闭塞性（LVO）所致缺血性脑卒中（AIS）治疗的金标准。然而，患者的特别因素可能会影响取栓的预后，例如：同时合并ICAD。ICAD的存在增加血管内治疗的难度，包括术后持续狭窄和再次闭塞的可能性。因此选择合适的取栓支架对AIS合并ICAD的患者进行治疗并达到理想的治疗效果都是至关重要的。

Tigertriever是一种新型的、完全可视化的、径向可调节取栓支架系统，该支架系统允许术者根据目标血管直径调节支架径向膨胀程度，目前已上市的取栓支架均不具备该项性能。Tigertriever取栓支架已被证明在AIS的治疗中是有效且安全的，然而，Tigertriever取栓支架在AIS合并ICAD的患者中的治疗效果还鲜有报告。

我们从前瞻性、多中心的TIGER研究中筛选使用Tigertriever支架治疗AIS合并ICAD患者的结果数据，以评估Tigertriever取栓支架在这部分患者中的安全性和有效性。

研究设计和数据获取

数据来源：

本研究是基于TIGER研究的二次分析，入组患者为发病时间在8小时内、且符合Tigertriever取栓支架使用条件的AIS患者。每个病人的临床数据、DSA影像和CT扫描来自于各个研究中心并均由核心影像实验室进行阅片。

研究设计：

核心实验室评估影像资料、识别血管闭塞位置，并对每次Tigertriever取栓支架取栓后血流再灌注程度进行评级。使用DSA评估术后并发症，如新发栓塞，血管穿孔或者血管夹层。此外，CT扫描用于评估术后24h颅内出血。

有效性终点与评估标准

主要有效性终点：

依据TIGER研究评定的成功再灌注率（即在使用Tigertriever取栓支架进行三次取栓内达到mTICI为2b-3。如果受试者在三次取栓后仍需进一步治疗，则允许在补救治疗中使用其他器械。）；合并ICAD受试者的首过效应，即Tigertriever取栓支架首次取栓后实现再通（mTICI为2b-3）。

主要安全性终点：24小时内症状性颅内出血的发生率和良好的临床结局（90天时mRS评分为0-2）。此外，历史回顾数据将被用于比较Tigertriever取栓支架与其他支架的有效性和安全性。

ICAD的判定和分析

核心实验室对TIGER研究中的影像进行二次分析，判断目标血管是否合并ICAD，即该患者是否满足以下1个或多个条件：

（1）血管造影显示锥形征改变；

（2）CT影像上存在动脉钙化灶，血管造影提示潜在的动脉粥样硬化可能；

（3）在机械取栓术后残余狭窄＞70%。

血管内治疗诱发的血管痉挛常被误认为ICAD。为了区分血管痉挛和潜在ICAD，核心实验室将对血管狭窄区域外的其他动脉狭窄进行评估，证明狭窄确实是由潜在斑块的存在所引起。若仍无法确定，且不能排除血管痉挛，则该血管狭窄区域不归因于ICAD。其他血管造影特征，如存在颅内动脉粥样硬化性改变，多灶性狭窄，和/或CT血管造影上观察到存在软脑膜侧枝支，均可以有力支持ICAD的诊断。同时研究者会对Tigertriever取栓支架取栓后近端载瘤动脉的血管直径进行测量以评估其变化。

图1 Mechanical thrombectomy of a patient with a right middle cerebral artery occlusion due to underlying ICAD.

(A) A complete occlusion of the M1 segment of the right middle cerebral artery is observed before thrombectomy (arrowhead). (B) The Tigertriever device is progressively deployed in the occluded vessel. (C) Successful reperfusion, TICI 3 was achieved after the first pass of Tigertriever. Note that there is persistent stenosis at the site of occlusion due to underlying ICAD. (D) Lateral view of the occluded M1 in the same patient. (E) Underlying ICAD (arrowhead) distorts the shape of the device as it is deployed. (F) Persistent stenosis (arrowhead) due to underlying ICAD after successful reperfusion is achieved.。

结果

受试者基线数据

本研究从TIGER研究中选取了160名缺血性卒中受试者的影像进行数据分析。其中32名受试者合并ICAD，25名受试者术中仅使用了Tigertriever取栓支架。

本研究主要关注这25名合并ICAD、仅使用Tigertriever取栓支架完成手术且未采用补救疗法的受试者。受试者的平均年龄为60±17.5岁，男性占比56%。基线NIHSS评分均值为17±5，ASPECTS评分均值为8±1，IV-tPA溶栓的受试者占比16/25（64%），在手术过程中全麻的比例为10/25（40%）。

术后情况及临床结局

再灌注成功率与治疗过程

所有合并ICAD的病例中，78%的病例使用Tigertriever取栓支架在前三次通过内实现了成功再通（mTICI 2b-3）。22%的病例由于血管持续堵塞，需要使用补救治疗。Tigertriever取栓支架首次取栓就实现成功再灌注的比例为46.8%。96%的血管堵塞位于前循环，其中84%为MCA。基线mTICI评分为0的占比为92%，2a占比8%。发病-动脉穿刺的中位时间是184（124.5-261）分钟，动脉穿刺-成功再通的中位时间是22（13.5-26.5）分钟。

术后结果与安全性评估

取栓术后，闭塞位置的动脉平均直径相比取栓前显著增加（1.5±0.73mm vs 1.88±0.67mm，p＜0.01）。机械取栓术后，闭塞近端的载瘤动脉直径无明显变化（2.22±0.68mm vs 2.32±0.64mm，p=0.34）。

使用Tigertriever取栓支架实现成功再通的受试者术后24小时NIHSS评分为8±7。发生24小时无症状性颅内出血的比例为4/25（16%）。值得注意的是，所有的病例中未发生其他并发症，如症状性颅内出血（sICH），血管夹层或新发栓塞。术后三个月随访时，mRS评分为0-2分的受试者占比为64%；三个月全因死亡率是20%。

图2 Basilar artery occlusion with stenosis of bilateral posterior cerebral arteries. (A) Complete occlusion of the left posterior cerebral artery (PCA), and ICAD of the contralateral PCA. (B) The device is radially adjusted and progressively deployed in the right PCA (arrowhead). (C) The Tigertriever device is then advanced and deployed in the left PCA (arrowhead) achieving reperfusion after two passes. (D) Complete reperfusion was achieved with a final TICI score of 3. Additionally, there is increased diameter of bilateral PCAs and the occluded left PCA (arrowhead) after stentplasty with the Tigertriever device.

讨论

本研究旨在探索合并ICAD的LVO患者使用Tigertriever取栓的安全性和有效性。共有32位ICAD合并AIS的患者使用了Tigertriever取栓支架进行治疗。结果证明，Tigertriever取栓支架可带来更高的再灌注成功率和首过效应。此外，并发症发生率较低，几乎没有sICH、夹层、穿孔和其他血管栓塞发生。

在TIGER研究该亚组分析中，合并ICAD的比例为20%。在中国进行的前瞻性注册研究中发现LVO患者中合并ICAD的比例更高，达34%。此外，一系列研究显示合并ICAD的比例在10%至27.9%之间。不同地区对ICAD标准、纳入的血管流域和人口学信息等因素可能导致了不同地区ICAD的患病率的差异。本研究主要以最终mTICI达到2b-3临床结局定义，与TIGER研究相符。使用Tigertriever实现成功再灌注的比率（78%）比先前报道使用其他取栓支架更高（28-72%）。一项纳入17个研究、1315个患者的meta分析显示机械取栓联合挽救治疗时的血管再通率为88%（95% CI 84-92%）但存在明显异质性。

在面对有挑战性的血管堵塞时，Tigertriever的首次再通率为46.8%，在合并ICAD患者中实现更好的临床效果，可能与该产品的独有特性有关。与大多数取栓支架不同，Tigertriever在脱离导管后并没有完全释放，允许操作者通过推杆的细微移动使取栓支架的外径及径向支撑力发生变化。这一独特功能使支架能够重复调整，从而在支架更容易嵌合血栓的同时自动实现血管成形。值得注意的是，一些研究提示LVO合并ICAD的患者可能会从早期血管成形术中受益，而不是在后期多次使用取栓支架后才进行该操作。因此，在本亚组分析中较高地一把通过效应或与能够在首次通过时进行支架血管成形术有关。

近期Li等人在中国进行的一项纳入184名患者的研究发现，接受挽救性治疗的患者90天时的结局较单纯接受机械取栓组更佳（mRS 0-2：51% vs 35%）。此外，接受挽救治疗组的24小时血管再堵塞率较低（4% vs 22%）。大多数接受挽救治疗的受试者接受了替罗非班输注（82％ vs 46％），然而这也被认为与更高的出血转化风险相关（24小时ICH为39％ vs 30%）。相比之下，在Tigertriever研究中没有受试者接受替罗非班治疗，并且24小时内未观察到再堵塞情况发生，这可能归因于Tigertriever具有更持久的血管成形作用。此外，本研究中并未观察到严重的出血并发症或器械相关并发症。这与其他针对Tigertriever取栓支架的研究结果一致。

TIGER研究中使用了两种型号的支架：标准版Tigertriever可以扩张至6mm，而Tigertriever 17可以扩张至3mm。在本研究中，堵塞部位的血管直径为1.5±0.73mm。值得注意的是，在使用Tigertriever取栓支架进行血管成形术后，堵塞部位的血管直径有所增加（p<0.01）。这可能与进行血管成形术后支架产生的径向力有关。

值得注意的是，在离体试验中显示Tigertriever支架可产生一个高于自膨式支架2个数量级的径向力（但比经皮血管腔内成形球囊所产生的压力小），这可能是Tigertriever导致首次再通和血管成功再通率高的原因之一。合并ICAD的病人在血管再通后发生再闭塞的可能性更高因而这些病人常需要多次取栓，并且可能需接受血管成形术。作为实现更大径向力的一种交换，Tigertriever之间可能存在增加血管痉挛的风险，这种现象在本研究几个病例中得到证实。

在合并ICAD的患者中，Tigertriever更高的首次再通率和成功再灌注率可能缩短整体操作时间和穿刺到再灌注时间从而改善临床结局。在这项针对合并ICAD患者进行的亚组分析中，穿刺到成功再灌注的中位时间为22min（总体时间范围为13.5-26.5min）。Tigertriever原始研究中从穿刺到再灌注的时间为244min（总体时间范围为16-38min）。其他研究报道了更长的操作时间。（表二）

本研究存在一些限制。首先，该队列中纳入的大多数受试者为前循环堵塞，只有一个受试者为基底动脉堵塞。因此，需要进一步研究评估Tigertriever取栓支架在因合并ICAD导致后循环堵塞患者中的安全性和有效性。其次，尽管判定ICAD是否存在是由中心实验室严格遵守影像学标准进行的，但仍存在过高或过低估计ICAD发生率的风险。第三，由于本研究是大型前瞻性TIGER研究数据集中的一部分，研究的样本量相对较小。最后，由于缺乏随访期的影像，导致难以准确评估“支架成形术”对于合并动脉粥样硬化斑块患者中的最终疗效。

结论

在大血管闭塞且合并潜在ICAD的受试者中使用Tigertriever取栓支架进行机械取栓是安全的。相比其他取栓支架，该支架能够实现更高的再灌注成功率；此外，从穿刺到再灌注的时间也更短。经过本研究初步分析，提示由在大血管闭塞且合并潜在ICAD的受试者中，使用Tigertriever取栓支架进行机械取栓可能效果更好。

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