【中国声音】脑干海绵状血管畸形的治疗方式和结果：一项大型多中心观察性队列研究 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：鲁峻麟¹，李宗泽²，邓昊¹

通讯作者：田蕊¹，朱巍²

作者单位：¹四川大学华西医院，²复旦大学附属华山医院

doi:10.1161/STROKEAHA.123.046203

PMID: 38529636

引　言

脑干海绵状血管畸形（BSCM）是脑内海绵状血管畸形的一种，占所有情况的11%至30%。它主要影响年轻至中青年。尽管发病率不高，但由于位于脑干且易反复出血，BSCM常导致神经功能缺陷。关于 BSCM的治疗决策往往需要在出血预防和神经功能保护之间取得平衡。显微外科手术一直是BSCM的主要治疗方法，但近年来，立体定向放射外科（SRS）作为一种替代治疗方法逐渐兴起。特别是对于显微外科手术风险较高或病变位置深在的患者，SRS利用定向放射治疗靶病变，降低再出血的风险，然而支持其在预防BSCM患者再出血和改善神经功能方面有效性的证据仍然有限且不一致。为了解决这些问题，我们进行了一项大型多中心观察性队列研究，比较了显微外科手术和SRS治疗的患再出血率和长期神经功能预后。我们的结果旨在为BSCM管理提供见解，促进基于证据的治疗决策，从而改善患者预后和生活质量。

方　法

这项回顾性观察性队列研究纳入了2011年3月1日至2023年3月31日期间在四川大学华西医院和复旦大学附属华山医院就诊的BSCM患者，根据接受治疗的方式分别保守治疗、显微外科和SRS队列（图S1，略）。排除了未成年、在其他医疗机构接受过干预性治疗和随访数据缺失的患者。记录了研究人群的基线特征，包括潜在混杂因素，如人口统计学因素（性别和治疗时的年龄）、既往出血史、术前GOS评分和病变特征（包括Zabramski分级、病变位置、病变侧别、病变大小、病变深度、病变跨过中线和合并DVA）（表S1，略）。根据用于诊断BSCM的MRI，将每个BSCM的位置和侧别在矢状位上分为中脑、脑干或延髓，在轴状位上分为腹侧、外侧和背侧。BSCM的深度分为外生、表浅和深部。数据分析采用倾向评分匹配和匹配权重以减少偏倚。匹配标准包括人口统计学特征、既往出血史和病变特征。绝对标准化均值差异用于评估平衡性。再出血定义为症状性脑出血事件伴随新的或加重的神经功能缺陷、严重头痛和影像学证据。再出血率通过年随访时间计算。不良预后定义为GOS评分<4。通过Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归分析比较不同队列的再出血和不良预后的差异。预定亚组分析，检查Cox模型中的交互效应。为了验证研究结论的一致性和可靠性，进行了五项敏感性分析。

结　果

患者基线

本研究纳入的736名BSCM患者中，有388名成年患者接受了显微外科治疗，139名成年患者接受了SRS治疗，162名成年患者接受了保守治疗（图1；表S1，略）。常见的临床症状包括局灶性神经功能障碍（54.3％，278/512）、神经性疼痛（33.6％，172/512）、运动功能障碍（34.2％，175/512）、感觉障碍（48.6％，249/512）、共济失调/运动失调/震颤（23.2％，119/512）和认知障碍（17.5％，16/512）（图S2，略）。

经过倾向评分匹配后，各有48名患者被分到显微外科和SRS队列（表1）。匹配后，两组患者在所有观察特征上都表现出了可比性，绝大多数的绝对标准化均值差异小于0.1。大部分患者为中年人，超过75%的患者在干预性治疗前有过出血史。几乎所有患者在干预前的神经功能良好，大多数BSCM位于脑干的外生背侧。匹配权重前后三个不同治疗队列的基线特征见表S2（略）。尽管使用了匹配权重，但显微外科队列中仍存在既往出血发生率的差异。

治疗方式与不良预后的关联

我们在匹配队列中使用Kaplan-Meier曲线展示了随访期间（中位数5年，IQR [2,8]）显微外科和SRS在再出血和不良预后方面的关联。结果显示，显微外科与SRS相比，未显示出明显降低再出血风险（每1000人年29.74 [SRS] vs 15.65 [显微外科]；HR, 3.90 [95% CI, 0.46 to 32.65]，p=0.21），以及增加不良预后风险的趋势（每1000人年12.63 [SRS] vs 31.29 [显微外科]；HR, 0.29 [95% CI, 0.08 to 1.08]，p=0.07）（表2）。

亚组和敏感性分析

我们还评估了显微外科、SRS与保守治疗相比对再出血和不良预后的关联。与保守治疗对比，在所有模型中，显微外科和SRS队列的BSCM患者再出血发生率显著降低。亚组分析未显示治疗方式与各种因素在再出血风险和不良预后方面的显著交互作用。敏感性分析的结果一致显示，在显微外科和SRS队列之间治疗的患者再出血和不良预后的发生率没有显著差异。

讨　论

本研究探讨了不同治疗方式，尤其是显微外科和SRS，对比保守治疗对BSCM患者再发性出血和不良预后的影响。我们的结果表明，显微外科和SRS均在减少再出血和改善患者预后方面具有疗效。值得注意的是，我们在匹配配对中没有发现两种治疗模式之间的显著差异。这些结果在各种亚组和敏感性分析中保持稳定可靠。

尽管显微外科手术技术不断进步，但对于BSCM的手术治疗仍然存在挑战。当前缺乏统一的治疗方案，而根据CCM指南，手术通常仅在第二次症状性出血后才被考虑。因此，对于首次发现症状性BSCM的患者，常建议先观察，但由于BSCM的再发出血可能导致额外的损伤，这种等待的做法值得商榷。此外SRS则被认为是一个合理的替代选择，尤其是对于手术风险较高的患者，但是其有效性存在争议。我们的研究显示，在5年的随访中，SRS能有效降低再出血的风险。此外，我们的队列中SRS的边缘剂量均在安全范围内，并且未观察到放射性变化的发生，进一步证实了SRS治疗BSCM的安全性。显微外科和SRS各有优势，导致我们研究队列中患者的基线特征存在差异。为减轻这种影响，我们采用了严格的统计方法进行调整和匹配。敏感性分析进一步证实了我们研究结果的稳健性。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，显微外科和SRS针对不同患者群体，可能影响结果的解释。其次，未测量的因素可能影响估计结果。此外，关于显微外科和不良预后之间的关联，需要更多的研究来解释。最后，GOS评分可能未能全面反映神经功能，需要进一步的研究来探讨其他评估措施的价值。

第一作者简介

鲁峻麟助理研究员

四川大学华西医院

北京市优秀毕业生，师从赵元立教授和赵继宗院士

主要从事脑血管疾病的研究与诊疗

第一作者在《Stroke》等国际著名期刊发表SCI论著18篇，参译出版译著3部，授权国家实用新型专利1项

承担及参与国家、省部级及院内课题5项

获得中华医学会科学技术进步奖三等奖1项

任《International Journal of Surgery》、《Chinese Neurosurgical Journal》期刊审稿人

李宗泽主治医师

复旦大学附属华山医院

复旦大学附属华山医院神经外科博士，主治医师，导师朱巍教授

硕士毕业于首都医科大学附属北京天坛医院。主要研究方向为脑干海绵状血管畸形的临床与基础研究

以第一或共同第一作者在《Neurology》《Stroke》《International Journal of Surgery》《JNS》等杂志发表SCI十余篇，2019年美国AANS年会壁报交流，2023美国CNS年会口头报告。任《Journal of Neurorestoratology》青年编委、《中华神经外科学杂志英文版》审稿人，北京大学医学部神经外科学系青年委员

邓昊博士

四川大学华西医院

一年级博士研究生，研究方向为神经精神疾病的神经调控治疗及立体定向放射外科

目前参与发表SCI论文12篇，以第一作者身份发表SCI论文5篇，累计影响因子20+，曾主研国家级大学生创新创业课题一项（201810632010），参与国家级课题三项

曾获华西医院首届“优秀住院医师”，全国青年医生神经调控案例大赛总决赛二等奖

通讯作者简介

田蕊副教授

四川大学华西医院

神经外科副教授，硕士生导师

四川大学华西医院外科管理后备人才

四川省卫生健康委员会学术技术带头人后备人选

作为负责人承担科技部重点研发计划、四川省科技厅课题、华西医院临床研究重大孵化项目等

发表论文20余篇，主译出版译著2部，执笔医师协会指南1部

海峡两岸医药卫生交流协会神外专委会秘书

四川省国际医学交流促进会神经外科分会常务委员

四川省医疗保障专家库成员

朱巍教授

复旦大学附属华山医院

神经外科主任医师，教授，博士生导师

复旦大学附属华山医院神经外科副主任兼总院执行主任、神经外科第二党支部书记

国家“万人计划”领军人才

上海市“优秀学术带头人”

上海市“科技启明星”

上海市“科技启明星”跟踪计划

上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者

上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者

上海市医学会神经外科专科分会主委

中华医学会神经外科学分会脑血管外科专业组副组长

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