在循证医学的指导下，系统检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库。参考国内外临床研究结果和相关文献，参照既往《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》^[5]《短暂性脑缺血发作的中国专家共识》^[6]《中国后循环缺血的专家共识》^[7]，结合我国实际情况形成共识意见，参考推荐分级的评估、制订与评价（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法对推荐意见等级和强度进行分类（表1、2）。经中、西医神经科30余名专家反复会议讨论和问卷调研，最终制定此共识。

1990年“日本厚生省循环系统疾病研究班”提出“慢性脑供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）”的概念。1991年日本第16次脑卒中学会正式命名“慢性脑供血不足”并制定了诊断标准。2000年以后对其进行了多次修改并作为独立疾病。此后多以“慢性脑供血不足”“脑动脉硬化症”“椎-基底动脉供血不足”概称此类疾病。2010年国际疾病分类10（International Classification of Diseases，ICD-10）首次将“脑动脉硬化”“脑缺血（慢性）”的病名列入其中。2015版《中国脑血管病分类》剔除“椎-基底动脉供血不足”增加“慢性脑缺血”的概念，但无诊断标准。2018年《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》建议将CCH的定义概括为：由于长期的血管病变或循环障碍所导致的脑供血减少，因失代偿而引发的一系列临床综合征，患者症状出现时间一般在失代偿后3个月以上，可持续存在或间断性发作。

目前此类疾病病名存在分歧，本共识结合国际标准病名分类和我国脑血管病分类相关概念，建议将上述病名统一为“慢性脑缺血”。对于CCH的概念，应该强调其与严重脑血管病和系统性疾病的差异，建议将CCH定义为：由于长期的血管狭窄或闭塞及循环障碍所导致的脑供血减少，导致低灌注及代谢降低，以区域性病理改变为主，引发轻度的、波动性的脑功能障碍，但无明确局灶性神经功能缺损体征的脑血管病症候群。

CCH是由各种原因导致的脑血流量下降，低于正常生理阈值[50~55mL/100（g·min）]^[8]，脑组织处于慢性缺血缺氧的状态。病因主要可以分为血管因素、血流动力学以及血液成分的改变等。血管因素主要是指大动脉粥样硬化斑块形成、小动脉硬化以及微动脉玻璃样变等。血流动力学的改变，包括血压过高或过低、心射血量降低等引起的血流量减少或速度减慢^[9]。此外还有高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒和血液疾病等导致血液成分的改变使得血液黏稠度增高。

基础研究通过啮齿类和非灵长类等多种动物模型模拟该病的病理过程并展开了广泛的机制研究^[10，11]。在CCH状态下，脑组织的低灌注可以引起线粒体功能障碍、能量代谢障碍、氧化应激、内质网应激、免疫炎性反应和神经递质功能紊乱等病理改变，从而表现出皮质萎缩、神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和血脑屏障破坏等神经病理学特征^[12-15]。

（1）大血管病变所致CCH的主要临床表现为头晕、头昏和头痛等主观症状，以及睡眠障碍、认知下降和情绪障碍等^[16]。其中认知障碍的特点主要为语言流畅性下降、视空间障碍和执行能力下降等^[17]。

（2）小血管病变所致CCH与脑小血管病的临床表现重叠，主要表现为认知功能下降、平衡及步态障碍、精神情感改变、尿频、尿急、尿失禁及生活能力下降等。

（1）按病因分型：①大血管狭窄型：符合CCH诊断标准；有颅内外大、中血管的狭窄或闭塞，包括动脉粥样硬化性改变、血管炎性改变以及烟雾病等。②小血管病变型：符合CCH诊断标准；有脑小血管改变特点如白质疏松、腔隙性脑梗死、血管间隙扩大、微出血等，包括脑小动脉硬化、各类遗传学小血管病如皮质下梗死伴白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）等。

因低血压、心功能不全等心源性或其他血流动力学异常导致的循环障碍型不在本共识的讨论范围内。

（2）按脑功能受损程度可以将大动脉狭窄型和小血管病变型进一步分期，具体见表3。

可采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）进行评估。

可采用简易精神状态量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，Mo-CA）进行筛查，针对不同的异常表现可进一步采用专项量表评估。对于左、右脑的认知功能评估，可用发音言语流畅性测试（Phonemic Verbal Fluency Test，PVFT）和分类言语流畅性测试（Categorical Verbal Fluency Test，CVFT）进行左脑认知功能评估，右脑认知功能可采用Raven彩色推理测验（Colored Progressive Matrices，CPM）和Rey-Osterrieth复杂图形测验（Complex Figure Copy Test，CFCT）进行评估。其他认知亚项神经心理评估量表依临床表现选用。

可采用眩晕残障量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）、眩晕评定量表的评分系统（Dizziness Assessment Rating Scale，DARS）进行评估。

可以采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、计时起立-步行测验（Timed Upand Go Test，TUGT）、简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）、Tinetti平衡与步态量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment，Tinetti POMA）以及双任务行走（Dual Task Walking，DTW）等进行针对性评估。

CTP及3D-ASL在临床上作为判断脑血流储备及脑灌注情况的检查手段，应用较为广泛，对于CCH这一疾病，脑灌注水平的评估意义重大。因此，该类检查应作为CCH诊断的必要手段，必要时可行PET-CT评估。对于CCH的突出症状、脑功能、情绪情感障碍、认知障碍以及运动障碍等情况，可进行个体化评估，但应尽量完善以正确分型。

推荐中医辨证要点如下。

主症：头晕头痛，胸闷脘痞，昏曚思睡或嗜睡，反应迟钝。

兼次症：少食纳呆，咯吐痰涎，善忘失忆，肢体沉重。

舌脉：舌质紫暗，舌苔白腻或黄腻；脉细或滑。

主症：头晕目眩，少气懒言，神疲乏力。

兼次症：自汗气短，动则加剧。

舌脉：舌淡暗或有瘀斑瘀点，苔白；脉细或细涩。

主症：头晕眼花，潮热盗汗，口干咽燥，心烦易怒，失眠，面色红。

兼次症：形体消瘦，手足发麻，耳鸣，脑鸣。

舌脉：舌质红，舌体瘦，少津，少苔；脉细弦数。

主症：头晕眼花，心悸失眠，心烦，不耐思虑，面白无华或萎黄。

兼次症：唇色淡白，爪甲苍白，形体消瘦，潮热盗汗，口干咽燥，手足发麻，妇女经血量少，衍期或闭经。

舌脉：舌质红，苔黄；脉细数。

主症：头昏头痛，或阵作眩晕，视物昏花，耳鸣耳聋，思睡善忘，哈欠频作，呆笨愚钝。

兼次症：腰膝酸软，行动迟缓，小便滴沥，尿频尿急，夜尿频多。

舌脉：舌质紫暗或淡暗，苔白；脉沉细或沉细涩。

CCH的中医治疗当以辨证论治为基础，针对不同患者进行特异性治疗，亦可使用中成药治疗。

一项纳入24项研究涉及13种口服中成药的Meta分析^[35]发现在单纯基础治疗的基础上加用养血清脑颗粒、舒脑欣滴丸、复方丹参滴丸、三七通舒胶囊、心脑宁胶囊等中成药可以获得更好的疗效，且部分药物疗效优于血管扩张药物。

目前临床应用广泛且文献报道较多的是养血清脑颗粒。养血清脑颗粒主要以“四物汤”（当归、川芎、白芍、熟地黄）养血活血，佐以珍珠母平肝潜阳，决明子、夏枯草、钩藤清肝阳之热而抑肝阳之亢。具有养血滋阴、活血通络、平肝潜阳等作用。一项纳入31项（包括2877例患者）随机对照试验的Meta分析^[36]研究结果提示，养血清脑颗粒单独使用或与其他药物联合使用可以改善CCH相关的头晕、头痛、认知障碍、睡眠障碍、焦虑抑郁等症状（1B）。其作用机制可能与养血清脑颗粒促进侧支循环形成^[37]、提高脑血流量^[38，39]、改善血管内皮功能及血栓前状态^[40，41]、抑制氧化应激和炎性反应减少神经细胞凋亡^[42-45]、维持神经元突触结构完整、促进神经修复^[46]等机制相关。

心脑宁胶囊由银杏叶、大果木姜子、丹参、小叶黄杨、薤白等药物组成。在临床研究中，心脑宁胶囊被用于治疗气滞血瘀型的CCH。临床随机对照研究表明^[47，48]，单独口服或联合西药使用心脑宁胶囊可以提高患者脑血流量，改善头晕目眩等临床表现，同时可以降低西药的不良反应发生率（2C）。一项网络药理学研究表明^[49]，心脑宁胶囊对于脑血管疾病的干预作用，主要是通过血管内皮生长因子（vascular endothelia lgrowth factor，VEGF）信号通路、甲状腺激素信号通路、环磷腺苷（Cyclic Adenosine monophosphate，cAMP）信号通路以及磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinaseB，Akt）信号通路发挥作用。

脑心通胶囊则是由黄芪、当归、丹参、赤芍、川芎、全蝎、地龙、水蛭等组成，具有补气活血、化瘀通络的作用。临床研究表明，脑心通胶囊治疗CCCI可以增加患者脑血流量，减轻患者的临床症状^[50]（2D）。

通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、赤芍、䗪虫、蜈蚣、冰片等组成，可以益气活血，通络止痛。一项关于延缓颈动脉动脉粥样硬化病变进展的研究纳入1212例病灶内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）1.2mm的患者，接受通心络胶囊治疗24个月。结果显示通心络胶囊显著减少了斑块面积和血管重构指数的变化，延缓了颈动脉平均IMT、斑块面积和血管重构的进展^[51]。进一步支持了改善CCH的可能性（2C）。

通塞脉片由当归、牛膝、黄芪、党参、玄参、石斛等组成。具有活血通络、益气养阴之功效。临床研究表明通塞脉片可以改善CCCI患者血管内皮功能及血栓前状态^[52]。基础研究证实，通塞脉片具有调节炎症、增加斑块稳定性、保护内皮细胞、参与血脂调节及抗凝等作用^[53]（2D）。以上中成药可辨证使用。

此外，中药注射剂如大株红景天注射液、丹红注射液、疏血通、舒血宁等也可以改善CCH患者的脑灌注情况^[54-57]，减轻临床症状。天麻素注射液、葛根素注射液等对于CCH眩晕症状的缓解比较明显^[58，59]。中药注射剂是将中药的单一成分或多种成分进行提取、精炼、配比制成的药剂，相比口服给药具有生物利用度更好、疗效更为准确的特点。在症状波动明显或有短暂性脑缺血发作时，可以视情况选择醒脑静、血塞通、血栓通等静脉滴注1~2周左右（专家共识；弱推荐）。

痰瘀阻络型：治疗以化痰、祛瘀、通络为主，方以化痰通络汤（茯苓10~15g半夏3~9g白术6~12g天麻3~10g胆南星3~6g天竺黄3~9g丹参10~15g香附6~10g大黄3~15g）加减（专家共识；强推荐）或以天丹通络胶囊、化痰通络胶囊、脑栓通、心脑宁等中成药治疗（专家共识；弱推荐）。

气虚血瘀型：治疗以补气、活血、化瘀为主，方以补阳还五汤（生黄芪9~30g当归尾6~12g川芎3~10g赤芍6~12g桃仁5~10g红花3~10g地龙5~10g）加减（专家共识；强推荐）或以脑心通胶囊、通心络胶囊、消栓肠溶胶囊、通塞脉片等中成药治疗（专家共识；弱推荐）。

阴虚阳亢型：治疗以滋阴、潜阳、熄风为主，方以镇肝熄风汤（怀牛膝5~12g生赭石9~30g生龙骨15~30g生牡蛎9~30g生龟板9~24g生杭芍6~15g玄参9~15g天冬6~12g川楝子5~10g生麦芽10~15g茵陈6~15g甘草2~10g）加减（专家共识；强推荐）。

血虚肝旺型：治疗以养血、平肝、通络为主，方以四物汤合羚角钩藤汤（当归6~12g白芍6~15g川芎3~10g熟地黄9~15g羚羊角粉1~3g钩藤3~12g桑叶5~10g菊花5~10g生地黄10~15g白芍6~15g川贝母3~10g鲜竹茹5~10g茯神10~15g生甘草2~10g）加减（专家共识；强推荐）或以养血清脑颗粒等中成药治疗（1B）。

络阻髓伤型：治疗以活血、通络、益髓为主，方以地黄饮子合通窍活血汤（熟地黄9~15g山茱萸6~12g肉苁蓉6~10g巴戟天3~10g附子3~15g肉桂1~5g石斛6~12g麦冬6~12g五味子2~6g石菖蒲3~10g远志3~10g茯苓10~15g赤芍6~12g川芎3~10g桃仁5~10g红花3~10g麝香0.03~0.1g老葱鲜姜黄酒红枣）加减（专家共识；强推荐）或以培元通脑胶囊等中成药治疗（专家共识；弱推荐）

针灸疗法可以改善患者脑血流循环状态，增加脑血流量，从而减轻眩晕、头昏、头重的症状，改善相关伴随症状^[60，61]。但仍需进一步的循证研究证据支持。临床可根据病情单独或针药结合治疗（专家共识；弱推荐）。

CCH病因复杂，临床表现多样，分型多，临床治疗方面，西医治疗方法有限，中西医结合治疗可显著改善临床症状，提高临床疗效。国内多项CCH的临床研究结果证实，通过辨证论治选用相应的中药汤剂或中成药与西药联合应用，可以明显提高CCH的临床疗效^[71-73]。但许多中药的作用机制尚不清楚，中西医结合治疗CCH时需要充分考虑药物间的相互作用。

关于中西医协同治疗的结合点，可以根据不同类型的CCH及不同的中医证型分而治之。对于明确有大动脉狭窄且符合手术适应症的患者可选手术治疗，术前及术后均可联合使用益气活血类中药治疗可减少支架术后再狭窄的发生^[74，75]。针对不适合介入治疗及手术的大动脉狭窄患者，在使用抗血小板聚集等治疗的基础上加用活血通络、补肾益髓类中药能够有效改善局部脑血流量，改善神经可塑性，减少免疫炎症，加强脑保护作用^[76-79]。针对脑小血管病相关CCH，在西医治疗的基础上加用活血通络、补肾益髓类中药，能够有效改善患者认知障碍等症状，提高生活质量^[80，81]。此外，中医在治疗脑小血管病所致尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多以及便秘、大便次数增多等尿便障碍方面亦具有独特优势。

CCH具有起病隐袭、慢性病程、症状不典型的特点，长期发展即可成为进行性的认知神经功能障碍，同时也会引起其他脑血管疾病。因此应该早发现、早诊断、早治疗。一经诊断，便需长期规律服药，坚持做到：（1）控制危险因素：戒烟、限酒、地中海饮食（即主要摄入鱼类、水果蔬菜、富含多不饱和脂肪酸的橄榄油，适度饮用红酒而较少食用猪肉等红肉）、改善不良生活习惯；（2）坚持原发病治疗：降压、降糖、降脂，定期体检，监测血压、血糖、血脂情况，3~6个月复查脑血管相关检查，必要时配合脑灌注检查；（3）适当锻炼：避风寒、慎起居，以自身耐受的程度适当运动，可配合太极、八段锦、五禽戏等传统功法强身健体。

本共识适用于各级医疗机构的中医师、西医师、中西医结合医师等参考使用，以丰富业内同仁对于CCH的防治思路。目标人群为CCH患者。随着此类疾病研究的逐渐深入以及医务工作者对其认识水平的不断提高，共识也将重新修订。

利益冲突：本专家共识项目组成员在项目正式启动前均签署了“利益冲突声明书”。本共识制定过程中无利益冲突。

参考文献