引言
本文聚焦于2024年发表的一篇重要文献，标题为“欧洲共识建议：颅骨成形术与外伤后脑积水的诊断与手术治疗”。该文由Iaccarino等众多欧洲神经外科专家共同撰写，旨在针对颅骨成形术（Cranioplasty, CPL）及外伤后脑积水（Post-Traumatic Hydrocephalus, PTH）的诊断与手术管理提供基于共识的推荐意见。本文将围绕文章的主要内容、方法论、关键发现、以及对临床实践的指导意义进行详尽梳理。
背景与方法
在颅脑损伤治疗的全过程中，颅骨成形术和外伤后脑积水的管理尤为重要，但目前缺乏基于高级别证据的明确指南。鉴于此，本研究采用Delphi法，邀请了25位来自欧洲各地神经外科中心的专家组成欧洲专家小组（European Panel, EP），通过两轮匿名投票达成共识。专家小组成员均具有颅骨成形术领域的丰富经验和显著的学术影响力，分布于意大利、英国、希腊、罗马尼亚、瑞典、德国、荷兰、克罗地亚、芬兰、西班牙和比利时等多个国家。
在共识形成过程中，专家们首先进行了广泛而非系统性的文献回顾，关注截至2022年11月的所有相关研究，包括但不局限于临床试验、病例报道和专家意见。文献检索重点关注颅骨成形术和外伤后脑积水的诊断方法、手术时机、手术方式、并发症的预防及管理等方面。在收集信息的基础上，专家小组通过问卷调查对各种诊断和治疗策略进行了评价，最终根据多数专家的意见形成共识。
诊断标准
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影像学检查：
一致认为头颅CT和MRI是诊断PTH的必备工具，对于评估脑积水程度、识别病因和制定手术计划至关重要。头颅CT可快速识别颅内出血、脑水肿、脑组织移位等神经急症，而头颅MRI则能提供更为详细的解剖信息和软组织对比，有助于识别脑室扩大、脑实质萎缩、蛛网膜下腔扩张等情况。针对头颅CT，专家组建议采用“平扫+增强”的方式，以全面评估脑组织结构和血流动力学变化。头颅MRI则推荐使用T1、T2、FLAIR以及DWI等多序列成像，以获取不同病理阶段的影像征。
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CSF动力学研究：
关于腰穿CSF动力学研究作为辅助诊断方式，专家存在意见分歧。一些专家认为其有助于鉴别诊断，尤其是怀疑PTH与特发性正常压力性脑积水（iNPH）等其他病因引起的脑积水时，通过测量CSF压力、流速、阻力等参数，有助于判定CSF循环障碍的性质和程度。例如，CSF压力曲线的形态、波幅和压力波动范围等信息，可以反映CSF循环动力学异常。另一些专家则认为其临床价值有限，且操作风险较高，不推荐常规使用，特别是对于急性期或病情不稳定患者，可能存在诱发脑疝、颅内出血等风险。他们强调，应严格筛选适应症，仅在临床质疑较大、影像学征不典型或需要精确评估CSF循环状态时，才使用。
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影像学指标：
Evans指数（Monro孔水平上双侧额角的最大宽度与颅骨的最大内径的比率）和前后脑室直径比等影像学参数被广泛接受，用于量化评估脑积水严重程度。Evans指数＞0.3或前后脑室直径比显著增大，多提示存在脑积水。此外，部分专家还提到了其他影像学标志物，如第三脑室宽度、基底池形态、脑干周间隙宽度、颞角宽度等，这些指标在特定情况下也可辅助诊断。例如，第三脑室宽度增宽提示中脑导水管梗阻，基底池形态异常可能反映蛛网膜下腔粘连，颞角宽度变窄则可能与脑室周围炎症或纤维化有关。
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临床表现与CSF压力监测：
意识状态改变、步态异常、认知功能下降、头痛、恶心、视乳头水肿等临床症状对PTH的诊断具有一定价值，尤其是在影像学特征不明显或与其他疾病难以区分时。CSF压力监测在特定情况下（如怀疑压力波动性脑积水）具有诊断价值，但并非所有专家都同意其作为常规筛查手段，因其操作相对复杂，且可能引发并发症，如感染、出血、CSF漏等。专家建议，在监测压力时，应结合临床表现、影像学特征和CSF分析结果，以全面评估患者状况。对于有适应症的患者，可考虑采用植入式或非植入式ICP监测设备，持续或间歇性监测脑内压力变化。
手术策略
1
手术时机：
对于合并PTH的患者，专家普遍支持同时或早期（通常在颅骨缺损后3个月内）进行颅骨成形术与脑室腹腔分流术（VPS）植入，认为这种策略可以降低PTH的发生率，减少并发症，并有利于患者的康复。早期手术有助于恢复颅腔容积，改善脑组织顺应性，促进CSF循环，从而避免出现脑积水或减轻脑积水症状。此外，早期手术还能减少二次手术带来的心理负担和经济负担。对于某些特殊情况，如病情复杂或存在严重并发症，如感染、出血、脑组织水肿等，专家建议适当推迟手术，待病情稳定后再进行。
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分期手术：
在大多数情况下，对于已发生PTH的患者，分期手术策略（即先进行临时性CSF引流，随后再行永久性分流器植入）不合理；因为这可能导致多次手术、延长住院时间以及增加感染风险。专家认为，除非患者病情复杂或存在严重并发症，如脑室内出血、脑组织移位、脑水肿等，需要通过临时性引流缓解颅内高压，都应尽可能避免分期手术。对于必须进行分期手术的患者，专家建议首次手术尽量减少创伤，使用微创技术，如内镜下脑室造瘘、腰大池外引流等，并在病情稳定后尽快进行第二次手术。
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可靠性CSF分流管选择：
可调压的VPS，得到了专家的广泛认可（90.4%），认为其能够适应患者个体化的CSF流出阻力变化，减少过度引流或引流不足的风险。根据患者的具体情况，调整分流泵的压力，确保CSF流出速度与脑内生成速度相匹配，从而有效控制脑积水。专家建议，初次手术时应选用可调压分流管，并定期随访，根据患者症状、影像学变化和CSF分析结果调整分流管的压力。相比之下，认为腰椎-腹腔分流管（LPS）和固定压力分流管的不适宜，分别占41.9%和45.2%；主要原因是无法精确调节CSF流量，导致并发症增多，如低颅压综合征（过度引流引起）、感染、分流管阻塞等。此外，LPS还存在穿刺部位疼痛、腰背痛、腹胀等不适，以及长期并发症，如椎间盘突出、腰椎退行性病变等。
辅助手术方案
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重力/抗虹吸系统：
对于可靠性CSF分流时，使用重力/抗虹吸装置可以减少过度引流的风险，专家存在争议；最终共识认为其在PTH患者中不适宜应用。重力/抗虹吸装置，旨在利用重力和/或反向虹吸原理，抵消站立或躺卧时CSF流动方向的变化，防止因体位改变导致的分流过量。然而，部分专家认为这类装置增加了手术复杂性，且效果并不稳定，有时反而可能导致CSF流动紊乱。专家建议，对于需要进行重力/抗虹吸分流的患者，应充分评估其适应症和禁忌症，选择合适的装置类型，并定期随访，根据患者症状、影像学征变化和CSF分析结果调整装置设置。
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脑实质内ICP监测：
仅进行CPL后采用脑实质内ICP监测以确认CSF分流定位的合理性，这一策略同样未能获得专家的支持，认为其在当前证据下不适宜。脑实质内ICP监测旨在实时监测脑内压力变化，以便及时调整分流管的压力或手术方案。然而，其侵入性强、并发症风险高，且在CPL后可能影响脑组织愈合，因此专家认为应谨慎使用，仅在必要时（如复杂性脑积水、多次手术失败等）考虑。专家建议，对于需要进行脑实质内ICP监测的患者，应选择合适的监测部位和设备，严格按照操作规程进行，密切观察患者症状和生命体征，及时处理并发症。
