今天为大家分享由中山大学附属肿瘤医院张继教授、陈忠平主任带来的：内镜下半椎板联合关节突旁入路切除L1-S5哑铃型肿瘤，欢迎阅读、分享！姓名：汪**，性别：男，年龄：26岁。
主诉：左下肢疼痛6月余。
辅助检查：腰骶椎CT和MR示：左侧L5-S1椎间孔及外侧见软组织灶，大小约35mm×34mm，边界较清，信号不均，临近椎管及椎体受压，考虑神经源性可能性大等。
术前腰骶椎3D-CT如下：
图1. 腰骶椎CT检查提示：L5-S1左侧椎间孔扩大，其内见软组织灶，考虑神经鞘瘤可能。术前腰骶椎MR如下：
图2. 腰骶椎MRI检查提示：L5-S1左侧椎间孔扩大，其内见软组织灶，考虑神经鞘瘤可能。
L5-S1左侧椎间孔哑铃型肿瘤：神经鞘瘤？
中山大学附属肿瘤医院影像医学中心的刘海彬医师为患者手术提供了高质量的影像学资料，为制定手术方案提供了很大的帮助。完善相关检查，经由神经外科脊髓脊柱亚专业组等MDT讨论，汪先生的L5-S1椎管哑铃型硬膜内外沟通性占位行内镜下显微切除。全切肿瘤，避免骶髂关节及骶后静脉丛，维护脊柱的稳定性，是该手术的目标。张继教授阅片后提出：L5-S1椎管哑铃型硬膜内外沟通性肿瘤，考虑神经鞘瘤可能性大，后正中手术切口，通过体位调整结合患者的生理椎间隙扩大，可通过L5-S1椎板间隙联合半椎板入路，必要时磨除部分S1半椎板上沿，保留小关节囊，实现预定手术目标（对脊柱稳定性影响小，全切肿瘤）。
图4. 内镜辅助下切除椎间孔外侧部分及突入盆腔的肿瘤。陈卓鹏医师在内镜中的协助为手术的顺利完成提供了帮助。椎间孔内肿瘤先包膜内切除，充分减压后，分离肿瘤包膜。硬脊膜内肿瘤先瘤内减压，再分离肿瘤与神经根及脊髓的界面。术后患者肢体麻木疼痛症状逐渐改善。
图6. 术后3天复查MRI：未见肿瘤残留，半椎板骨质完整复位。
巨大骶椎神经鞘瘤是罕见且难以治疗的。在进行手术时，应考虑手术后意外的神经功能缺损和肿瘤复发。通过零碎的全切除或次全切除来切除肿瘤，留下邻近神经的部分包膜来保护神经。根据肿瘤的位置采取适当的手术方法是很重要的。分段全切除或次全切除，保留邻近神经的部分包膜，可能有助于获得良好的结果，避免术后神经功能缺损。它们通常发生在胸部，其次是颈部和腰部。骶椎区域的神经鞘瘤很罕见，占所有脊柱神经鞘瘤的1%-5%。骶骨神经鞘瘤由于其罕见的发病率和非特异性症状，诊断往往延迟。尽管巨大的骶骨神经鞘瘤是良性肿瘤，但它们对周围器官具有局部侵袭性。如果神经血管结构位于肿瘤附近，手术治疗可能会很困难。事实上，一些患者在完全切除后表现出神经功能缺损。然而，部分切除会导致其他病例复发。因此，关于肿瘤应该完全切除还是部分切除的共识尚未达成。
该疾病为脊柱外科、神经外科和头颈外科的交叉疾病。肿瘤的完全切除、脊柱的稳定和重建均存在较大难度和风险。由于独特的暴露需求，全切颈椎哑铃型神经鞘瘤仍然具有挑战性，保持腰骶椎的完整性对患者的正常生活至关重要。后路全/半椎板切除术是传统的手术入路，并且难以全部切除肿瘤，合并有导致脊柱不稳定的风险。经扩大的椎间孔或间隙或半椎板入路提供了一种侵袭性低的入路，不破坏脊柱结构，从而不影响脊柱的稳定性。手术没有统一的策略，难点主要在于术者如何确定并处理肿瘤对周围组织结构的广泛“贴附”、“粘连”问题。因为神经鞘瘤经过长时间缓慢的发展，所受累的神经功能已被相邻未受累的神经功能所代偿，所以切除受累神经根之后，会有一部分病人出现功能障碍，文献报到这种情况大概占23%。此外术者还要注意神经鞘瘤可能引发大血管损伤问题，以及椎体骨质可能被破坏出现不稳定而需要进行内固定。达到彻底肿瘤切除并保护神经功能；那么当神经鞘瘤为良性肿瘤时，可以经瘤切除，这样可以最大程度保证手术的安全；另外在假膜内进行肿瘤切除，可以避免大血管损伤；此外当需要椎管内分离，或肿瘤破坏椎体骨质时，还需要进一步内固定，进行植骨融合。
中山大学附属肿瘤医院神经外科的张继教授通过内镜下半椎板联合关节突旁入路切除骶椎巨大哑铃型神经鞘瘤，不影响患者脊柱的稳定性，患者恢复快，效果良好。该入路是一种微侵袭的手术入路，使脊椎的完整性得以保存，避免了脊柱的不稳。避免了对骨质完整性的损害，以及潜在的脊椎不稳定， 避免了传统的“骨科式”的固定术，因此，既要全切肿瘤又要保留脊柱正常所具有的功能相当重要。对这些患者，保留小关节囊的完整性，保留部分或全椎板，就保留了脊柱的稳定性，为患者术后正常生活和工作提供了保障。医学博士，副主任医师，研究生导师
从事神经外科工作15余年，在神经系统肿瘤的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。曾到Seoul National University Hospital、Prince of Wales Hospital、Kaohsiung Medical University等单位学习交流
近年，在Science Advances, BRIEF BIOINFORM等专业顶级期刊发表论文10余篇，主持及参与国自然和省级基金6项，获国家级发明专利2项。担任Molecular neurobiology, Journal of Food Technology and Food Chemistry, Journal of Chemotherapy, Neuroscience International等杂志的审稿人
在神经系统肿瘤的诊断和显微、内镜和立体定向治疗上积累了丰富的临床经验
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