提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
患者，女，40岁，因“口渴、多饮多尿1年余，头痛1周”入院。
患者1年余前劳累熬夜后出现口干多饮多尿，每日饮水4000mL左右，1年前新冠后停经，2023-02-28外院化验PRL 2227mIU/L，垂体MRI提示炎症可能，未予治疗，2023-04-04我院垂体增强MR：垂体漏斗增粗伴强化，提示淋巴细胞性垂体炎（图1）。遂予溴隐亭片口服治疗，2023-05-19起在我院内分泌科住院治疗，诊断下丘脑漏斗侧结节，尿崩症，性腺功能减退。口服溴隐亭片0.25片QD、弥凝片0.25片QD、芬吗通1片QD雌孕激素序贯疗法维持月经来潮，建议结节活检，患者拒绝，要求暂时每季度随访。2023-07-13 MRI复查显示较2023-04-04片稍增大（图2）。近一周患者间断性发作头痛，2024-01-12来我院门诊复查，头颅MRI：垂体漏斗增粗伴均匀强化，较2023-07-13继续增大，肿瘤首先考虑，淋巴瘤或颅咽管瘤可能（图3），建议活检明确。门诊拟“头部良性肿瘤”收入我科。
既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。入院查体无殊。
诊治经过
入院后完善相关检验检查，鞍区CT平扫：鞍上稍高密度结节。垂体激素检查提示：泌乳素988.14mIU/L↑，余无明显异常。排除手术禁忌症后，行神经内镜辅助下右侧开颅鞍上病损切除术。患者全麻成功后，取仰卧位，头左偏，三点头架固定，导航定位确定病变位置。常规消毒铺巾，右侧额颞部弧形切口切开皮肤，牵开头皮，显露颅骨，磨钻打孔，铣刀铣开大小约4cm×3cm骨窗。切开并悬吊硬膜，显微镜下剪开蛛网膜释放脑脊液，脑组织缓慢塌陷，予脑压板牵开额底，于鞍上见病变组织，色灰白，血供一般，质地韧，内镜下探查病损与周边血管神经关系，见球形病变位于视交叉下间隙，完全侵犯垂体柄，垂体柄消失，边界清。显微镜下取部分病变组织送快速冰冻检查，见较多的形态较一致的淋巴单核样细胞，首先考虑淋巴瘤。留取常规标本后术腔生理盐水冲洗，未见出血，速记纱覆盖术腔脑组织，严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣并固定，留置皮下引流管，分层缝合肌肉、皮下及皮肤并包扎。
术后1天复查CT提示右侧额颞叶少许积血，右侧额部硬膜下少许积血。术后4天（2024-01-27）复查MRI增强提示右侧额叶异常信号，小出血灶待排。术后6天病情稳定，生命体征平稳，予以出院，关注病理结果。
病理诊断
免疫组化：D2-01：CK-PAN(-)，OCT3/4(-)，SALL4(-)，S100(+)，CD1a(+)，Langerin(+)，OCT2(-)，Cyclin D1(+)，CD3(淋巴细胞+)，CD20(淋巴细胞+)，CD163(组织细胞+)，CD68(组织细胞+)，Ki-67(10%+)，Vimentin(+)，HMB45(-)，Melan-A(-)，BRAF V600E(-)， Desmin(-)，EMA(-)，CD99(-)。
病理诊断：（垂体柄）纤维组织中见多灶组织样细胞片状排列，间质散在淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症（图5）。
讨论
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）是最常见的组织细胞疾病，来源于髓系树突状细胞前体的错误分化，以单核吞噬细胞系统的异常功能和细胞分化或增殖为特征[1]。在LCH患病情况下，几乎任何器官系统都可能出现由langerin阳性（CD207+）组织细胞和炎症浸润组成的肉芽肿性病变[2]。在成人中，骨浸润最常见（60%-80%的病例），其次是肺、皮肤、肝脏、脾脏和淋巴结[3]。LCH根据受累系统数量的不同，分为单系统型和多系统型，根据是否累及高危器官，分为低危组和高危组。低危组受累器官包括皮肤、骨、肺、淋巴结、胃肠道、脑垂体、甲状腺、胸腺和中枢神经系统，高危组受累器官包括肝脏、脾脏和骨髓。LCH的临床表现多种多样，从单一孤立的惰性肉芽肿病变到伴有器官功能障碍的广泛播散性多系统疾病，临床病程从自限性疾病到导致死亡的快速进展疾病各不相同[4]。尽管治愈率高，但严重的长期神经或内分泌并发症可能会影响生活质量。
LCH的诊断需要基于适当的临床和放射学结果以及CD1a、CD207（Langerin）和S100表达阳性的组织细胞浸润的病理学证明。由于LCH细胞激活并募集其他免疫细胞，显微镜检查显示炎症模式，除朗格汉斯细胞外，还可见嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞；这种外观被称为嗜酸性肉芽肿[5]。神经系统受累方面，10%-25%的LCH患者通常会累及涉及神经结构的部位，而约5%的LCH患者会出现脑实质浸润[3,6]。LCH的神经系统受累依据临床症状、放射学表现、发病机制和预后可分为肿瘤形式和神经退行形式[7]。
以肿瘤形式为表现时，LCH以颅骨或脊柱结构中的一个或多个浸润性病变为特征。下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴是最常见的浸润部位之一。HPA轴浸润在临床上表现为尿崩症（DI），有时或可表现为垂体前叶激素缺乏。在成人中，DI可先于LCH诊断数月甚至数年[8,9]。其他累及部位包括硬脑膜、脉络丛、松果体和脑实质等。除病变部位功能受累导致出现相应症状外，患者还可出现颅骨受累引起的头痛、局灶性疼痛或肿胀，脊柱病变引起的运动或感觉缺陷，或后颅窝LCH引起的共济失调、构音障碍和延髓病变[10]。孤立性颅骨或硬脑膜LCH病变可以通过手术切除或低剂量放射治疗等措施治疗，多灶性或累及脑实质的LCH病变需要使用各种化疗和/或免疫抑制药物进行系统治疗。嘌呤类似物阿糖胞苷和克拉屈滨作为单药化疗方案对神经系统LCH有效，可用于一线治疗[11,12]。
以神经退行为表现的LCH通常在肿瘤性LCH治疗并被认为治愈多年后出现，罕见但具有破坏性，导致进行性多领域神经功能恶化的综合征[13]。儿童和青少年患者最常见的表现为进行性小脑综合征伴有认知功能障碍和行为障碍，成年患者主要表现为小脑缺陷和可变认知障碍[14]。影像学可见小脑脚、小脑齿状核、基底节和脑干等脑实质结构的T2高信号影，同时伴小脑乃至弥漫性全脑萎缩[10,15]。先前接受过多系统LCH治疗患者，垂体、皮肤、颅底或眼眶肿瘤形式LCH病变患者和BRAF V600E突变患者更有可能导致神经退行性表型[16]。治疗药物包括阿糖胞苷、IVIG、全反式维甲酸、利妥昔单抗、英夫利昔单抗及靶向药（如达那非尼、维莫非尼和曲美替尼）等，但文献报道的病例数均较少，仍有待进一步的研究和临床经验。
LCH患者最常见的内分泌疾病是尿崩症，约有20%的患者可出现尿崩症状[17]。在出现尿崩症的LCH患者中，70%-90%的患者在5年内出现垂体前叶激素缺乏，最常见的是生长激素缺乏，其次是促性腺激素缺乏，而促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素缺乏的频率较低，一定比例的患者泌乳素水平升高[18]。本例患者口干多饮多尿1年余，停经及检查发现高泌乳素血症1年，符合LCH累及HPA轴表现。但由于LCH单系统累及垂体柄在垂体柄病变较为少见，影像学特征不明显，除非这些患者的外周血细胞计数异常（在LCH患者中很少出现），否则诊断不会倾向于LCH等组织细胞肿瘤，本例患者MR检查考虑淋巴瘤或颅咽管瘤，术中冰冻首先考虑淋巴瘤，病理根据组织特征及免疫组化S100(+)，CD1a(+)，Langerin(+)考虑LCH。
综上所述，本例患者是一例以口干多饮多尿、停经及检查发现高泌乳素血症为表现的垂体柄受累LCH。虽然病理组织特征结合免疫组化分析诊断LCH并不困难，但术前影像学及症状表现并不首先考虑LCH。考虑到LCH可能会累及其他系统器官或快速进展，在没有其他病因情况下的中枢性尿崩症可作为LCH的最早临床线索进行LCH鉴别诊断。
参考文献
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科胡洲宁医师整理，陈盛副主任医师修改，吴群主任医师审校，张建民主任终审）
往期回顾
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
