朱蔚林、费毅、颜波、陈辉、刘运运、曾繁润、谢永帆、彭其斌、范晨宇、罗凯、张超才、吴淑誉、黄良珍、陈宝智、黄垂学、王鹏程

脑疝是高血压脑出血的严重并发症之一，可导致继发性脑干损伤，死亡率高，预后差。目前，关于高血压脑出血的治疗仍有许多争议，尤其是对于大多数幕上脑出血，手术的有效性尚不明确。对于高血压合并脑疝患者，是否一定需要去骨瓣减压？为何都是显微操作，内镜手术可以避免去骨瓣减压而显微镜下大部分需要去骨瓣减压？这些问题需要神经外科医生在临床治疗过程中不断探索和研究。

过去数10年来，引流和开颅手术是治疗高血压脑出血并发脑疝的主要手段和通用做法。近年来，神经内镜已逐渐应用于高血压脑出血的治疗，并取得了良好的效果。神经内窥镜检查可以清楚地探索颅内结构，同时具有一定的放大作用，在直视下进行，可以通过减少对脑组织的拉伸和损伤来有效保护脑组织，显而易见内镜神经外科可以降低手术中出血和感染的风险。

Nishihara等人表明，与血肿穿刺引流相比，神经内镜可以更快地清除血肿，减轻血肿对周围正常脑组织的压迫，减少脑水肿的发生，缩短ICU的住院时间。

先前的一些研究表明，内镜神经外科在术中出血、住院时间和肺部感染率方面优于显微外科，NHISS评分优于开颅手术，可以显著降低患者的致残率和死亡率。目前缺乏相关研究支持神经内镜在高血压脑出血合并脑疝中的应用。本研究旨在通过初步回顾性分析，探讨神经内镜治疗高血压脑出血合并脑疝患者的疗效和安全性，为决定是否在临床实践中使用神经内镜和未来的研究提供参考。

方法纳入2015年1月至2023年10月入住我科的高血压脑出血患者。

纳入标准：

（1）年龄≥18岁；

（2）所有病例均经CT证实为幕上出血；

（3）临床体格检查显示一侧或者双侧瞳孔扩大；

（4）急诊手术治疗急性出血；

（5）随访1个月以上。

治疗所有病例均在全麻下进行了紧急手术。术后24小时内常规复查床头CT。所有患者都接受了早期康复治疗。

结果根据纳入和排除标准，纳入了90例高血压脑出血合并脑疝患者，其中20例接受了内镜手术，70例接受了开颅手术。两组在基本特征、术前GCS评分、实验室检查结果和脑出血部位方面无显著差异（p>0.05）。两组在发病至手术治疗时间方面无显著差别（p>0.05）。

神经内镜治疗高血压脑出血得到了许多研究的支持。与传统开颅术相比，神经内镜治疗具有显著的优势。然而，由于病情严重，很少有高血压脑出血合并脑疝的患者接受神经内镜治疗。

本研究结果表明，神经内镜治疗高血压脑出血并发脑疝具有与开颅手术相同的血肿清除率，但手术时间、术中出血和大面积脑梗死的发生率较低。此外，3个月的随访结果显示，接受神经内窥镜检查的患者的结果（死亡率、植物状态率和严重残疾）并不低于接受开颅手术的患者。总的来说，这项研究的结果表明，神经内窥镜检查可以安全有效地用于治疗高血压脑出血并发脑疝患者。

目前，血肿较少的患者常采用保守治疗，立体定向引流和注射尿激酶也可用于溶解血肿。然而，对于大量血肿和患者病情逐渐恶化的患者，尤其是脑疝患者，仍然需要手术治疗来挽救生命。

对于脑疝患者，常规的手术方法是骨瓣开颅术和显微镜下血肿清除术。由于手术创伤相对较大，对脑组织的牵引会导致手术区严重的术后水肿，此外，还可能发生继发性脑梗死，这通常需要进行去骨瓣减压。去骨瓣减压术后，由于骨窗处缺乏颅骨保护，脑组织受到拖拽和摆动，加重了软化灶的形成，更容易诱发癫痫，后期需要再次修复缺损，造成二次损伤，也增加了患者的经济负担。

本研究结果表明，对于术前瞳孔回缩正常的单侧散瞳或双侧散瞳患者，显微镜或内窥镜下观察，术后继发性大面积脑梗死的发生率并不高。

神经内镜治疗脑出血具有创伤小、安全性高、恢复快、成本低的优点。神经内镜下清除颅内血肿已被广泛应用，但大多数用于治疗血肿相对较小的患者和无脑疝的患者。

本研究结果同文献报道相似，应用神经内镜治疗高血压脑出血并发脑疝是安全、有效，这种治疗策略的有效性和安全性与以下几点有关：

1. 在直视下有效清除了血肿，内窥镜和开颅手术的血肿清除率没有显著差异。

2. 手术时间明显短于开颅手术，这也缩短了脑疝的时间。脑疝治疗的关键是尽快清除血肿，缓解脑疝。与传统的开颅手术相比，神经内窥镜手术从切开皮肤到在内窥镜下清除血肿所需的时间更短。脑疝持续时间越短，继发性损伤越小。

3. 与传统开颅术相比，内镜手术对皮层和脑组织的牵引损伤较小。而且，内镜可以直接到达血肿的深处，角镜可以更好地观察周围的血肿，而不需要过大的摆动通道和拉动脑组织。显微镜是一个柱状的视野，为了更好地暴露深部血肿和周围血肿，需要牵拉脑皮层，这可能会造成更多的继发性损伤。

4. 术中出血量小。高血压脑出血手术中的出血大多来自头部切口皮瓣和骨窗边缘，血肿清除后出血很少。骨窗小、切口小可以减少出血面积，缩短手术时间也可以减少出血时间。