患者：男，79岁

主诉：发现颈动脉狭窄2月余

2个多月前，因头晕于外院就诊，检查发现左侧颈内动脉（ICA）起始部重度狭窄，本次入院准备行左侧CAS术。

高血压，糖尿病，血脂异常，长期吸烟

多模式CT

颅脑CTA：左侧ICA显影较右侧纤细和浅淡，左侧MCA显影浅淡，且远端分支显影较对侧稀疏，提示颅外颈动脉存在限制血流的严重狭窄。

颈部CTA：左侧ICA起始部低密度斑块（斑块周边见小结节样高密度钙化），伴管腔重度狭窄。

脑CTP：左侧MCA区大范围TTP明显延长，伴CBV轻度增高，以CBF轻度降低。

MRI

FLAIR：左侧内部和皮质分水岭区多发陈旧性梗死高信号。

患者入院后完善相关检查评估后，术前讨论：左侧ICA起始部重度狭窄，供血区脑组织存在相关缺血梗死病灶，并灌注降低，有明确CAS指证，未发现手术禁忌。予双抗、强化降脂、降血糖、降血压等治疗，择期行左侧CAS术。

左侧颈动脉DSA：左侧ICA起始部重度狭窄，狭窄远侧血流明显缓慢。

右侧颈动脉DSA：右侧前循环经前交通代偿左侧ACA血流，部分代偿左侧MCA血流。

左侧椎动脉DSA：左侧PCA经后交通和软脑膜侧枝少量代偿同侧前循环血流。

保护伞下，于左侧ICA起始部狭窄处植入支架，术后造影示：狭窄明显改善，远端血流恢复正常。

手术过程顺利，患者无不适，生命体征平稳，安返病房。术后嘱收缩压控制在100-120mmHg范围内，以防高灌注。

术后回病房5小时左右，出现反应迟钝，并逐渐进展为嗜睡，间中烦躁，言语不能。右上肢肌力3级，右下肢疼痛刺激无回缩。

发现上述症状后，急查多模式CT

CT平扫：左侧岛带征显示较对侧模糊，左侧部分额叶和颞叶脑沟消失或变小（提示脑水肿），以及灰白质交界显示不清。

CTA：左侧ICA和MCA主干显影较术前明显改善，但远端分支显影较对侧明显稀疏。

CTP：左侧部分额颞叶区域TTP明显增快，且相应区域CBV和CBF也明显增高了。

至此，患者上述新发症状考虑是：CAS术后高灌注综合征。支持点如下：

1、左侧CAS术后数小时出现同侧半球功能障碍，表现为弥漫皮质功能障碍。

2、CT平扫显示左侧额颞叶较大范围的脑组织肿胀。

3、CTA排除了术后同侧ICA或MCA主干闭塞的可能性。

4、CTP明确显示左侧MCA区TTP明显增快，CBV和CBF也相应增高，符合典型高灌注表现。

针对CAS术后高灌注，紧急予以下处置：适当镇静，继续严格控制血压，甘露醇，小剂量激素，白蛋白等处置。

术后第2日，患者意识转醒，能部分理解询问，言语差，右侧肢体肌力恢复。

术后第2日，复查CT：左侧颞叶和额叶局部仍然可见轻微肿胀。

术后第3日凌晨，患者出现癫痫发作，表现为意识丧失和肢体抽搐，持续数分钟。

术后第3日，复查颅脑CT平扫：所见同前，未及明显变化。

患者癫痫发作机制考虑是：高灌注脑水肿产生的刺激症状，属症状性癫痫。予以抗癫痫药物对处理后，发作逐步被控制。

术后第5日，患者镇静嗜睡状态，能部分对答，时有烦躁，四肢肌力正常。

术后第5日，复查CT：左侧颞叶和额叶局部水肿稍有减轻。

术后第7日，神志清晰，对答正常，四肢肌力正常。

术后第7天，复查CT：左侧颞叶和额叶局部水肿消失。

患者住院期间，因肺部感染诱发心衰，经对症处置后恢复。

患者此次住院时间：31天。

1、CAS术后高灌注综合征是一少见并发症，不过一旦发生，则很可能导致惨烈的后果。常因严重脑水肿或（和）出血引发脑疝，威胁生命，或导致严重残疾，造成沉重的医疗负担。因此，CAS术前的一项重要工作就是预估高灌注风险，并加以防范。

2、通常认为CAS术后高灌注机制是：ICA严重狭窄导致供血区明显低灌注，远端阻力小动脉长期扩张以代偿血流，这些小动脉逐渐丧失调节功能，CAS后狭窄解除，血流恢复，而丧失调节能力的远端小动脉不能收缩调节血流灌注，导致脑组织高灌注，引发脑水肿，甚至出血。

3、CAS术后高灌注相关因素包括：症状性颈动脉狭窄，症状早期行CAS，严重狭窄伴血流低灌注，术后血压控制困难（如需使用静脉降压药物的情况）。此患者也是具有CAS术后发生高灌注危险因素的，包括：虽然无明确相关症状，但MRI显示有相关缺血梗死病灶；左侧ICA狭窄严重，CTP示同侧MCA区灌注降低；以及术后需要静脉降压药物控制血压。

4、判断CAS术后高灌注不是复杂的事情：CAS术后短时间内，出现术侧半球弥漫功能障碍；CT提示脑水肿，严重者脑出血，或脑疝；TCD监测提示术后同侧MCA血流显著增快。在这个患者，需要指出的一点是，脑CTP对明确CAS术后高灌注诊断也是很有价值的，表现为脑水肿区域TTP显著增快，以及CBV和CBF明显增高。CTP优于TCD的方面是：多参数，影像定位高灌注范围；不足是：实施不方便，X线辐射，费用贵。

5、CAS术后高灌注综合征的处置原则是：及时发现和识别，尽早对症处理。根据病史、症状、影像学表现和血流监测，诊断CAS术后高灌注综合征并不难。处置措施包括：严格控制血压，若能在TCD监测下最佳；脱水降颅压，包括甘露醇、白蛋白等；激素有减轻脑水肿作用，同时还有稳定和改善微小血管管壁通透性的作用；其他还有镇静、抗癫痫、预防并发症等。此患者非常幸运，及时发现后，经积极处置，恢复良好；但过程中并发感染诱发心衰，住院时间大大延长。

6、需要注意的是，治疗过程中，除了严密监测临床症状和体征外，根据病情间断复查颅脑影像也是必要的。因为，正如本病例所示，有时临床症状虽然明显改善了，但脑水肿可能还要持续一段时间，这对指导治疗有重要意义。