脑动脉瘤术后继发脑积水4次手术仍颅内感染

3年前（2019年9月），39岁的患者周女士因动脉瘤破裂就诊漳州市某医院急诊行“左侧脑动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术”，术后意识转清楚。

术后3个月，因脑积水同时行“右侧脑室腹腔分流术+颅骨修补术”，术后半年出现反复腹痛，给予对症处理后好转。

2023年1月4日，因脑积水加重就诊漳州市某医院行“左侧脑室腹腔分流术”，术后脑脊液提示颅内感染，给予抗感染等治疗后好转出院；出院后10天再次出现腹痛，中间还昏迷一次，后当地医院给予行脑室腹腔分流管外置并给予抗感染治疗。

2023年2月26日，病情稳定脑脊液检查正常后，行“双侧腹腔端拔除+左侧脑室心房分流术”，术顺，右侧分流管脑室段未拔除，术后又出现反复低热，复查脑脊液提示“铜绿假单胞菌”感染，给予“头孢吡肟+左氧氟沙星”抗感染，感染控制不佳伴菌血症。

左侧脑室心房分流术术后，右侧分流管脑室段未拔除

周女士病情反复并逐渐加重令家人非常焦虑。“脑积水已经4次手术，但是爱人情况总是不好转，颅内还有感染，而且最近情况也越来越差，行走迟缓，伴反应迟钝，吞咽困难。当地医院也没有好的办法，爱人这么年轻，说实话，我们当时很无助。”患者爱人孙先生说。

拔管后左右脑室不相通 该如何放置分流管

多方打听下，得知首都医科大学三博脑科医院福建院区（福建三博福能脑科医院）林志雄教授领衔的脑积水团队在脑积水诊疗方面造诣颇深，他的团队每年难治性/复杂性脑积水手术百余例，众多脑积水患者得到了救治。今年3月，林志雄教授团队的”脑室腹腔分流术腹腔端外置技术在难治性脑积水治疗中的应用“项目还入选国家卫生健康技术推广应用信息服务平台技术备选库。

周女士及家人来到林志雄教授门诊。林志雄教授立即组织科室团队制定治疗方案。根据头颅影像学检查及患者体征，脑积水、颅内感染诊断明确。（颅脑MR平扫+增强示：脑室系统扩大，外院脑脊液培养及二代测序均为:铜绿假单胞菌。）

患者脑积水术后，颅内感染反复迁延不愈，目前脑室心房分流术后，仍培养提示脑脊液铜绿假单胞菌感染，同时可能合并菌血症，需进一步治疗。林志雄教授表示，要彻底治疗脑积水合并颅内感染，首先要进行“颅内大扫除”，应先取出颅内引流管，并进行抗感染治疗及脑脊液引流净化等对症治疗，保持引流管通畅，让脑脊液充分净化，保证原有的杂质没有，原有的顽固细菌全部被杀死并且不再复发，脑脊液清亮，一切达标之后再解决脑积水难题。

林志雄教授、张金锋主任建议行双侧脑室引流管拔除术+脑室腹腔引流术（腹腔端外置），但右侧脑室端粘连严重，存在拔除困难可能，建议必要时行内镜下辅助取出术。

5月2日（入院第7日），林志雄教授、张金锋主任为患者行双侧脑室引流管拔除术+右脑室-脑室腹腔分流术腹腔端外置术，两个分流管顺利拔除，新置管顺利，引流畅通，手术顺利，安返病房。术后右侧脑室腹腔分离管腹腔端外置端引流液尚可（流液150ml），复查头颅CT引流管在位通畅，双侧脑室大小尚可。不过脑脊液及分流管头端培养出2种细菌感染菌：铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯杆菌。

术后第1天：头颅CT：新置引流管在位通畅，双侧脑室大小尚可

术后第二天，患者家属代诉患者精神状态较前变差，饮食困难，查体：右侧脑囊肿腔腹腔分离管腹腔端外置端引流液170ml，复查头颅CT提示双侧脑室不等大，左侧脑室明显增大伴中线移位，考虑左右脑室不相通。由于此前分流管位于左侧脑室，可引流左右脑室，应该右脑脑脊液单向流向左侧脑，如同心脏瓣膜单向开放。

术后第2天，头颅CT提示双侧脑室不等大，左侧脑室明显增大伴中线移位，考虑左右脑室不相通

林志雄教授建议进一步处理，并建议两种治疗方案：1、右侧脑室腹腔分流管调整术，脑室端调整至左侧，但可能存在右侧仍不相通，需要进一步手术处理；2、行左侧脑室腹腔分流管（腹腔端外置）术，此手术花费较大，并且存在双管，后期护理困难等情况；家属经过充分考虑后要求先行第一种方案：右侧脑室腹腔分流管调整术。

5月5日，林志雄教授、张金锋主任行“右侧脑室腹腔分流管调整术，分流管脑室端调整至左侧。术后第2日，右侧脑室腹腔分离管腹腔端外置端引流液尚可，复查头颅CT提示右侧脑室较前增大，左侧较前缩小，考虑脑室不相通，考虑黏连引起，建议脑室内注射尿激酶溶解黏连部分，如病情加重需行右侧脑室分流。

右侧脑室腹腔分流管调整术后第2日，CT提示右侧脑室较前增大,左侧较前缩小。

室内注射尿激酶第2天，患者状况较状态好转， 查体：右侧脑室腔腹腔分离管腹腔端外置端引流液320ml，复查CT：双侧脑室大小尚可。林志雄教授、张金锋主任指示给患者继续给予抗感染、补液、雾化、增强免疫等治疗，同时持续脑室外引流，观察患者情况，并监测脑脊液炎症指标及颜色变化情况，根据病情发展，再进一步处理脑积水。

室内注射尿激酶第2天，复查CT：双侧脑室大小尚可