颈内动脉由颈总动脉发出，垂直上升至颅底，经过颈动脉管入颅腔，分支分布于眼和脑。临床较常用的颈内动脉分段法为七段法，即颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段和交通段。

具体如下：

C1颈段：起于颈总动脉分叉水平，终止于颈动脉管颅外口。

C2岩段：位于颈动脉管内，起于颈动脉管颅外口，终止于破裂孔后缘。

C3破裂孔段：起于颈动脉管末端，动脉越过孔部，但不穿过这个孔，在破裂孔的垂直管内上升，向着海绵后窦，止于岩舌韧带上缘。

C4海绵窦段：始于岩舌韧带上缘，止于近侧硬膜环。

C5床突段：起于近侧硬膜环，止于远侧硬膜环。

C6眼段：该段起于眼动脉起点，止于后交通动脉起点。

C7交通段：起于紧靠后交通动脉起点的近侧，止于颈内动脉分叉处。

颈内动脉分段示意图

颈内动脉C6眼段的分支血管为眼动脉和垂体上动脉，该段动脉瘤常见为眼动脉瘤、以及源于背侧的血泡动脉瘤，直接源于颈内动脉管壁的动脉瘤较少见。根据具体情况可选择经血管介入或者开颅夹闭，而夹闭术的目的是保留正常组织（穿支血管、颅神经等）并完全夹闭动脉瘤，同时也不能影响载瘤动脉血流。如从开颅夹闭术的角度考虑，该型动脉瘤由于无穿支血管无需考虑穿支动脉受累，但常常由于瘤体较大遮挡颈内动脉近端无法提供近端载瘤动脉暴露；为便于术中暴露动脉瘤以及控制可能的术中动脉瘤破裂出血，常需要额外的手段提供近端暴露，此时常常需要磨除前床突和视神经管顶部以暴露近端，这明显增加了手术风险和难度。

本文就最近的1例患者实战手术演绎这一手术步骤。

患者，女，45岁，因“突发头痛1+小时”急诊入院于2024年2月18日凌晨5时，门诊CT提示：蛛网膜下腔出血伴脑积水，CTA提示：颈内动脉C6段动脉瘤，长径9.9mm、宽度8.2mm、高度5.1mm，瘤颈直径8.8mm,最长直径10.5mm；双侧胚胎性大脑后动脉。

CT提示：蛛网膜下腔出血伴脑积水。

CTA提示：颈内动脉C6段动脉瘤。

经急诊脑血管造影，如上图所示，瘤体位于内下方，宽颈，有一小壶，考虑为本次出血原因。

后经与家属充分沟通后，考虑介入手术费用较大，最终选择开颅夹闭术。

全麻成功后，常规额颞开颅术，首先经侧裂入路到达颅底释放脊液后，脑压下降明显，分离侧裂牵开额颞叶，暴露颈动脉和视神经。清除少许积血后见动脉瘤体较大毗邻远端硬膜环，无法直接暴露控制近端动脉。遂先经硬膜外磨除蝶骨棘到达眶-脑膜带，然后在显微镜下磨除前床突及视神经管上壁，并切开视神经鞘膜和镰状韧带、远端硬膜环，暴露出近端颈动脉和眼动脉。在显微镜直视下以临时阻断夹临时阻断颈内动脉，然后以两枚跨血管夹并行夹闭瘤颈。仔细观察无穿通支受累，结束手术，依次关颅。

硬膜外磨除蝶骨嵴外侧到眶-脑膜带

硬膜内显微镜下见前床突遮挡颈动脉瘤近端，无法显露近端载瘤动脉。

经硬膜内显微镜下磨除前床突和视神经管上璧，切开视神经鞘膜和镰状韧带、远端硬膜环，显露眼动脉。本操作完成还可以充分游离视神经，便于显露近端颈内动脉。

在眼动脉起点前近端颈内动脉上临时阻断夹后，探查动脉瘤，显露穿支动脉无误后，以两枚跨血管夹夹闭动脉瘤完成手术。

术后CT提示颅内无出血。

患者及时清醒，无神经功能障碍。术后CTA提示动脉瘤消失。

总 结

1、C6段动脉相对少见，尤其是颈动脉主干的动脉瘤，手术夹闭无穿支受累风险，但需要暴露近端颈内动脉有时是难点；

2.关于近端颈动脉控制有两种方案:

a.颈部切口显露颈内动脉便于控制术中出血;

b.磨除前床突和视神经管上璧，便于游离视神经，显露眼动脉和近端颈内动脉，以控制近端颈内动脉。

a.方案需要在颈部另开切口，创伤较大，适合近端颈内动脉暴露困难或者管壁硬化严重无法上临时阻断夹的患者；b方案不需要另做颈部切口，但需要磨除前床突和视神经管上璧，切开视神经鞘膜和镰状韧带，这样视神经也有一定的活动度便于牵开，眼动脉也能暴露出来，便于近端控制。本例选择后一种方式也充满了挑战，最终成功夹闭动脉瘤。