2023年10月21日，2023东方脑血管病大会暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会（OCIN 2023）颅内动脉狭窄论坛上，首都医科大学附属朝阳医院放射介入影像中心主任杨旗教授带来《颅颈动脉管壁成像技术优选及典型病例解读》的讲课。
杨旗 教授
首都医科大学附属朝阳医院
医学博士、医学影像学专家、教授、博导，国家自然科学基金委优青，国家万人计划“青年拔尖人才”，北京市科技新星，教育部新世纪优秀人才。
诊疗特长：心脑血管疾病影像学。
科研成绩：在《JACC》、《Advanced Science》、《Circulation: imaging》、《Stroke》等杂志发表SCI论文60余篇，获国家发明专利5项，软件著作权2项。主持国自然重点国际合作项目、重大研究计划项目、“十三五”国家重点研发计划、北自然重点等科研项目。曾获全国百篇优秀博士学位论文奖，北京市优秀博士学位论文奖，在国际血管成像联盟获得青年研究奖，现担任国际心脏磁共振协会Fellow，国际医学磁共振学会Junior Fellow，中华放射学会心胸专委会委员，中国医师协会放射学会心血管专委会委员，中国医疗保健促进会心血管磁共振分会秘书长等学术职务。担任EJR, INT J CARDIOVAS IMAG杂志编委。
杨旗教授介绍，2021年由来自意大利的卢卡教授牵头制定了最新《国际颈动脉斑块成像诊断路线图指南》，相比于以往颅颈动脉更多关注管腔的成像，此版指南提出应将关注点放在斑块成像，从而能够真正为临床应用提供指导。
如上图所示，最左侧A图中有一个高亮信号提示斑块内出血，从多个序列共同验证了斑块内出血导致卒中事件的可能，E图则通过病理学斑块表现证实了有明确的出血。无创性的管壁成像的斑块能够较好地辅助理解斑块病理性质，可以看到图像有一个低信号区域，代表了钙化的成分，所以高清成像对于不同斑块的高危成分，如肩部的钙化显示非常清晰。
此外，增强成像，即F/G/H图，可以观察到从增强前到增强后，出现了纤维帽的强化，病理学也得到证实，纤维帽客观存在且因人而异，薄厚不均。
病例1为右侧大脑半球多发性梗死，患者为72岁男性，急性缺血性症状入院。通过T1W、T2W、TOF、MP-RAGE多层面成像可以看到高亮信号，提示右侧颈动脉斑块内出血；皮层、皮层下梗死提示动脉-动脉栓塞出血；T1W结合T2W可看出为不规则的斑块，尽管该病变并非明显的狭窄，但可以通过管壁成像找到特征进而指导临床治疗，同时也能解释跨区域的多发性脑梗死的病因。
除动脉粥样硬化斑块外，在临床实践中还需要鉴别夹层病变。2015年，杨旗教授团队对夹层病变的特征进行了梳理，包括双腔征、内膜片、壁内血肿、表面不规则、腔内血栓形成、假腔形成等。通过5年时间对一百多例的病例分析发现，一些高危特征如壁内血肿，容易引起动脉-动脉栓塞性脑梗死。
病例2为左侧颈内动脉夹层（新月形壁内血肿），患者为29岁男性，头痛头晕1周，伴言语不利3天入院。CTA提示左侧颈内动脉重度狭窄，通过CTA可以看到是一个低密度的病变，但很难进行进一步的鉴别；而HRMRI显示得更清晰，通过黑血技术可以看到增强前后的变化，提示为壁内血肿，该患者通过管壁成像得到了更精准的诊疗。
临床中也经常遇到如后循环、V3、V4段病变的夹层，易在转头、运动、按摩时诱发。病例3为HRMRI显示椎动脉夹层壁内血肿征象，患者有颈部按摩史。CTA可以看到椎动脉串珠样改变，HRMRI则提示有明显的信号不均匀，有等信号、略高信号及高信号；结合患者病史，诊断为椎动脉夹层壁内血肿。通过血肿不同特征可以了解病变可能出现的时间，此类病变也可能意味着血肿软硬程度不同。
此外，夹层的分类对临床治疗决策也至关重要，稳定型夹层一般表面规则，无附壁血栓，脑内无梗死病变；而高危型夹层则表面不规则，远端附壁血栓形成，易造成脑梗死。
病例4为左侧颈内动脉血管炎，此类患者在临床上诊断较困难。CTA提示左侧颈内动脉全程重度狭窄闭塞，HRMRI提示动脉全程弥漫性环形增厚，局部呈不均匀明显强化，远端呈现重度狭窄；总而言之，管壁成像能够为临床提供客观的证据。
2018年，杨旗教授团队提出了全脑动脉管壁成像，通过自主研发的后处理软件，能够观察血管壁，度量斑块厚度等。通过此方法，找到了颅内血管的高危病变特征，即颅内动脉管壁高信号（HIP），是指斑块内高信号区域信号强度＞150%参考管壁信号强度，提示斑块内出血和腔内血栓。
病例5为颅内动脉管壁高信号（斑块内出血），C图可以看到高亮信号，重度狭窄及不规则表面；由于分辨率限制，纤维帽等成分显示不够清晰，但对比增强后，在D图中有明显的强化。并且在融合图像中可以看到强化分布的特征。因此，如果临床遇到此种高危病变的狭窄类型，建议积极内科干预或介入治疗。
病例6为左侧大脑中动脉斑块内出血，右图显示管腔中没有明显的狭窄，但通过管壁成像看到上壁有一高亮斑块，此斑块位置可能与分支动脉粥样硬化病变密切相关。病例7可以看到颅内动脉管壁的高亮信号，患者大面积脑梗死，HRMRI提示腔内血栓。此类患者，建议积极取栓，对治疗有指导作用，目前相关技术在不断优化，未来有望在三分钟左右形成路径图，为临床提供帮助。
病例8为一例监测他汀疗效的患者，左侧基底节区梗死。可以发现，相较于基线期，治疗一年后管壁斑块出现回缩，大脑中动脉代偿扩张消失，临床评估指标有了客观的证据。病例9为动脉瘤患者，评估动脉瘤的重点在于有无炎症，有无易破裂的风险，以及是否需要积极干预；增强后发现，动脉瘤管壁出现明显强化，这也提示强化可能与瘤壁炎症活动有关。
最后，杨旗教授总结道，最新《国际颈动脉斑块成像诊断路线图指南》对相关内容进行了规范和推荐，指出应更多关注高危病变斑块自身的特征，而不仅仅是狭窄的特征；斑块内出血、表面纤维帽、T1高信号、表面不规则成为颅内动脉狭窄治疗策略评价新指标；国内已有多家单位开展管壁成像技术，期待通过不断梳理，推动完善颅颈动脉易损斑块的影像评价体系，明确卒中不同病因，进而指导临床决策。
OCIN Lecture审稿团队
终审 刘建民
海军军医大学第一附属医院
审稿 左乔
海军军医大学第一附属医院
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