一、外展神经与“四边形区”

Kassam（2005，2009）^{[51, 52]}：随着以UPMC团队为代表引领的内镜下经鼻扩大颅底入路体系的提出，对前方手术视角下的外展神经、Gruber韧带、Dorello管的解剖以及它们与ICA的关系有了全新的认识。在这两篇文献中，首次提出了“四边形区”（Quadrangular Space）作为到达Meckel囊前内侧部的“front door”，不仅可处理Meckel囊前内侧部的病变，也是“解锁”破裂孔区ICA外侧束缚进而游离移位ICA以处理岩斜区病变的重要步骤。文中对四边形区的界限定义如下：内侧边为破裂孔段ICA，外侧边为V2，下边为岩骨段ICA的水平部末端，上边为外展神经（海绵窦远段，笔者注，见下文）；因此这一Meckel囊的入路与外展神经也有密切关系——四边形区外侧边的上界（即V2上缘，基本对应LPsb的高度，见下文）是保护外展神经海绵窦段的“警戒线”。

图22、“四边形区”解剖

Dolci（2016，2017）^{[53, 54]}：对“四边形区”进行了各种测量研究，证实其大小和形态与ICA岩骨段/破裂孔段移行部的弯曲形态有关，并提出ABC三种分型，决定该区域的有效手术空间；同时，将“strut”（柱）的理念推广到了四边形区，提出了更为立体的定义，“strut of the quadrangular space”，并证实该“四边形区柱”其实就是蝶骨小舌/舌突（lingual process，LPsb）；手术时正对的是“柱”的前内侧端，将其命名为“impression of QS strut”。笔者认为这个“impression”（压迹）就类似于视柱内侧端在经蝶视角下的LOCR的R——“recess”（隐窝），其他文献^[55]也将该区域称为蝶骨小舌隐窝（lingual recess）。因此这一套“柱”+“隐窝”的命名体系可继续应用到所有蝶窦侧壁上突向侧方的结构，包括视柱+视柱隐窝（LOCR）、上颌柱+上颌柱隐窝、下颌柱+下颌柱隐窝（见下文）、蝶骨岩突柱及其隐窝（见下文）、以及从未有提出的笔者尝试命名的V2-V3之间的中颅底柱及其隐窝（见下文）、后床突柱及其隐窝、副后床突柱及其隐窝等。用灯光从蝶窦内部照射一个气化极为发达的蝶骨标本即可理解上述所有的“柱”+“隐窝”^[56]：光线从蝶窦中央透射到蝶骨体侧壁范畴之外的光路，即是经蝶入路能磨透并去除的“柱”（图25）。

图23、“四边形区”分型、“四边形柱”及其隐窝

Wang（2018）^[57]：UPMC团队关于内镜经鼻视角下的破裂孔区域的重要文献，详细定义了诸多内镜下的解剖结构，这里不一一展开，仅记录一下笔者对“下颌柱”（mandibular strut）这一全新结构的理解。笔者认为该结构与LPsb其实为一体，是LPsb的下外侧延续；两者各自的“隐窝”（前内侧表面，均位于翼突骨质内）组成一横卧的“L”，短边垂直向上对应小舌隐窝，长边水平从前外指向后内对应下颌柱隐窝。这一“L”恰可比作ICA岩骨段/破裂孔段移行部的“阴影”（艺术字形式），位于ICA的前外侧；短边的宽度和长边的长度（都是两个隐窝水平方向上的尺寸）分别代表V2（圆孔前段）与破裂孔段ICA的距离、V3（卵圆孔段）与岩骨段ICA的距离（都是三叉神经与ICA之间的距离）；沿两个“柱”可磨除的骨质纵深，也沿“L”呈扇形向后向外展开，一同构成了Meckel囊后下部与ICA岩骨段/破裂孔段移行部之间的骨性分隔^[58]。因此，如果说LPsb/四边形区是破裂孔段ICA的front door，那么LPsb-下颌柱复合体是整个破裂孔段/岩骨段ICA移行部的“front door”的完整体。另外，在到达下颌柱隐窝时常可见一纵行连接海绵窦和翼静脉丛的蝶导静脉“Vesalius vein”及其骨管“foramen of Vesalius”或“canaliculus sphenoidalis”。

图24、下颌柱与蝶骨小舌的内镜下解剖，右下图中黄色虚线为笔者所谓的横卧“L”形“front door”完整体

需注意，视柱、上颌柱、下颌柱的命名规则并不一致：视柱位于视神经管和眶上裂之间，取上方的视神经的“视”为名；上颌柱位于眶上裂和圆孔之间，取下方的上颌神经的“上颌”为名；下颌柱位于卵圆孔和颈动脉管之间，取前方的下颌神经的“下颌”为名。由此可见下颌柱的命名规则其实同视柱，与上颌柱不同。有作者^[59]误将圆孔和卵圆孔之间的中颅底骨质称为下颌柱，需注意与UPMC定义区分。笔者认为此块骨质可称为“中颅底柱”，其内侧面的“隐窝”可从翼突根内的翼管和圆孔之间到达，在气化发达者其实就是蝶窦外侧隐窝。

图25、各种“柱”，右图可见误指的下颌柱（MaSt）

Leonel（2022）^[60]：对LPsb和岩舌韧带的内镜下经鼻解剖进行了一系列测量（见下文）。

按照上述四边形区的实质是LPsb隐窝的理解，再回到Kassam（2009）的原文，笔者认为其定义的四边形区界限应该较骨性的LPsb柱更为扩大了，例如LPsb的上界应该只是V2层面，应该到不了外展神经层面（V1内侧，见下文）。作者向上扩展到外展神经的理由，笔者猜想也许是把四边形区的上界扩大到基于斜坡旁段ICA“behavior”的上界（外展神经与LPsb、ICA各段的关系将是下文讨论的重点）。又例如其下界，单纯的LPsb也到不了岩骨段ICA，因此四边形区很可能包含了一部分上颌柱在内。另外一处不解：原文中的一幅图（图22C），已打开Meckel前内侧与ICA之间的空间，但图注中描述LPsb和岩舌韧带此时都保留着。那么这个打开的”front door”是通过磨除哪部分骨质获取的呢？笔者认为可能是保留的LPsb其实只是部分保留，或者因为通过释放标本Meckel囊内的脑脊液，使其压缩并外移，显得这一空间就算保留LPsb骨质也可存在。期待各位的见解。

二、外展神经内镜下的UPMC分段

Barges-Coll（2010），Doniz-Gonzalez（2022）^{[61, 62]}：2010年UPMC团队首次详细阐述了外展神经的内镜下解剖，在原先显微解剖分段的基础上，将颅内部分的外展神经重新详细分段：1）脑池段（Cisternal Segment）、2）岩段（Petrosal or Dorello’s Canal Segment），进一步分为硬膜间段/下岩段（interdural or inferior petrosal subsegment）和静脉湾段/上岩段（gulfar or superior petrosal subsegment）、3）海绵窦段（Cavernous Segment），进一步分为海绵窦近段/颈内动脉旁段（proximal cavernous or paracarotid subsegment）和海绵窦远段/颈内动脉下段（distal cavernous or infracarotid subsegment）。2022年Miranda团队详细描述了蝶骨岩突（petrosal process of the sphenoid bone，PPsb）这一与Dorello管关系密切的重要结构，对外展神经的内镜下定位做了进一步的阐述。以下详细记录各段的解剖定位标志。

1）脑池段：位于硬膜内，起自桥延沟，该层面在硬膜内对应椎基底动脉结合部（VBJ）稍上方，硬膜外对应蝶窦底壁基底咽筋膜（basopharyngeal fascia）附着层面；由此可见，桥延沟-VBJ-蝶窦底-基底咽筋膜在同一水平。该段可通过UPMC定义的中斜坡入路（midtransclival approach）完整显露。关于中斜坡的定义，文献中差异很大，经颅入路的经典定义（Abdel Aziz（2000）^[63]）是内听道至颈静脉结节上缘之间，经鼻入路的定义也至少有两种观点：Funaki（2013）^[64]Rhoton团队定义为外展神经进入斜坡硬膜入口至颈静脉孔舌咽通道之间，而更为主流的是UPMC团队定义的鞍底至蝶窦底壁之间^[65]，两者差异还是很大的，笔者更倾向使用UPMC的定义，因为鞍底和蝶窦底显然更为直观。该段外展神经长约12.8mm，从内下至上外与水平面呈约40°。

图26、左，三种斜坡分段法；右A，外展神经分段总览；右B-D，外展神经脑池段解剖

2-1）硬膜间段/下岩段：起点为外展神经穿斜坡硬膜入口，终点为岩尖/岩斜裂上界。此硬膜间段实为狭义，指斜坡背侧脑膜层前方至岩斜裂上界骨膜层后方（PCDF，见下文）之间的一段；但从广义上来说，此段之后的海绵窦段、眶上裂段、眶内段，外展神经均走行于硬膜间间隙内。此段的定位，是经鼻入路避免外展神经损伤的关键。

先说起点——外展神经硬膜入口，UPMC团队描述为“just posterior and superior to the upper limit of the lacerum segment or inferior genu of the ICA”，Rhoton团队的观点也一致“at the junction of the paraclival and lacerum segments of the petrous carotid“，即，位于破裂孔段ICA上界/斜坡旁段ICA下界的交界部。然而，笔者最初被这句话误导了。ICA破裂孔段的定义，根据经典的Bouthillier七段法（1996），其上界为岩舌韧带上缘。文中说外展神经穿脑膜入口已经位于破裂孔段ICA上界也即LPsb/岩舌韧带上缘的稍上方，而上文关于LPsb和岩舌韧带的描述可知，其大致对应V2层面，也就是说，外展神经穿脑膜入口（位于颈内动脉内侧）应该位于V2层面（位于颈内动脉外侧）稍上方。那么我们来看图，Barges-Coll（2010）原文（图27G）和Funaki（2013）Rhoton团队（图27L）的图中，外展神经穿脑膜入口都明显低于V2层面。这是怎么回事呢？我们再来看一组数据。Barges-Coll测定的硬膜间段外展神经全长约5.5mm。那么，外展神经上行一段距离后（主要为硬膜间段，之后的静脉湾段和海绵窦近段可忽略不计，见下文），之后的海绵窦段（确切为海绵窦远端）应该位于岩舌韧带上缘上方约5.5mm以上。Leonel（2022）^[60]恰巧对这一距离作了测量（图27B），平均为6mm，确实恰好大于5.5mm，但其变异范围达1~15mm。参见Ziyal（1998）^[18]文中的图（见图10），其展示的标本就是外展神经海绵窦段仅仅为略高于岩舌韧带上缘，完全达不到5.5mm。LPsb的高度，本身就存在较大变异，Leonel测定平均为3mm，变异范围达0.5~8mm。这些数据告诉我们，用严格意义上的破裂孔段ICA上界，即LPsb/岩舌韧带上缘这一存在较大变异的标志来作为外展神经穿脑膜入口的参照，看似明确，但绝不精确。那怎么办？再看原文，原来作者还带上了“or inferior genu”。因此笔者猜想，文中说的破裂孔段ICA上缘并非严格意义（Bouthillier七段法）的岩舌韧带上缘，而只是破裂孔区域ICA“下曲”的上缘。按照这个描述，再看上述几幅图，那就符合了。事实上，在经鼻内镜解剖中谈论“破裂孔段”本身就不够严谨，尤其是与“斜坡旁段”并列提及时。因为在UPMC团队稍后提出的”road map“ICA内镜分段法（2014）^[55]废除了”破裂孔段“，将其并在了内镜特有的”斜坡旁段ICA“内，因为这更符合内镜下观察到的此段共有的“behavior”（见下文“三”）；而UPMC更早期的Alfieri-Jho内镜分段法（2001）中虽然存在“破裂孔段”，但也是隶属于“斜坡旁段”内的，而非并列（详见《颈内动脉分段法的历史演变（下）》）。以上便是笔者被原文误导并试图理清的思考过程，总而言之，外展神经穿脑膜入口基本平ICA“下曲”上缘层面，但这一参照标志本身也并不精准；参考其他文献，笔者暂未发现有更佳的定位标志。最后，双侧起点之间的距离约18.5mm，可作为水平距离上定位的参考。

图27、外展神经硬膜间段起点，注意其与蝶骨小舌、V2的关系

再说此段的终点——岩尖/岩斜裂上界，Barges-Coll（2010）给出的参考层面为鞍底。然而Doniz-Gonzalez（2022）引入了蝶骨岩突（PPsb）这一重要结构并进行了一系列解剖测量，将参考层面更正为PPsb（较鞍底下移了）。PPsb其实早由Gray（1918，第20版《格氏解剖学》）描述“sharp process below the notch for the passage of the abducens nerve on either side of the dorsum sellae of the sphenoid bone”。UPMC团队详细描述了其显微及内镜解剖。PPsb位于鞍背两侧的下缘与枕骨基底部形成蝶枕软骨结合部（spheno-occipital synchondrosis）之处，呈三角形，基底位于内侧，尖端指向后外下，与岩尖通过骨膜层结构“岩斜硬膜反折”（petroclival dural fold，PCDF）相连，构成岩斜裂的上端^[58]，同时也构成Dorello管（Gray所谓的“notch”）的底壁，注意，Dorello管的顶壁由鞍背的另一个突起——副床突（见《上篇》）参与构成，同时构成Gruber韧带的内侧止点。如前所述，外展神经硬膜间段的终点是岩斜裂上界背侧的骨膜层，在引入了PPsb这一细微结构后，具体就是岩尖-PCDF-PPsb连线上缘的骨膜层。该连线也由于PPsb和岩尖的倾斜形态而呈后下外至前上内斜行。经测量，PPsb上界（内侧的基底的上端）位于鞍底下方约3.5mm，其尖端位于鞍底下方约5mm。因此，外展神经硬膜间段的终点位于鞍底下方5mm至3.5mm之间任意位置，这取决于外展神经位于Dorello管的内外相对位置的变异（见《上篇》）。由此可见，Barges-Coll将鞍底作为外展神经硬膜间段的终点的参考层面，实际是偏高了。Barges-Coll测得外展神经此处距离ICA破裂孔段下缘（蝶窦底层面）的高度约为11.5mm（图30H红色虚线）。

图28、蝶骨岩突解剖：左，经颅后面观；中，经鼻前面观，右侧外移ICA显露PPsb和外展神经静脉湾段，左侧磨除PPsb显露外展神经硬膜间段；右，经颅海绵窦外侧壁入路显露PPsb

内镜经鼻入路中，通过硬膜外显露鞍底（垂体移位技术）可到达鞍背外侧缘^{[66, 67]}，沿此外侧缘向上可达后床突，向下即可到达PPsb，再通过ICA外移技术，方可显露ICA后方的PPsb基底部，磨除PPsb基底部与鞍背之间的骨性连接，即可将PPsb游离并切除。当鞍背气化时，Miranda团队将PPsb基底部形成的隐窝称为“颈动脉斜坡隐窝”（carotidoclival recess）。去除PPsb后，即可从前方显露PCDF、岩下窦上端和该处斜坡后表面的骨膜层，将PCDF和骨膜层切开，即可显露位于其后方的走行在PVC或SPCVG静脉丛中的外展神经硬膜间段的上部；若外展神经走行偏外（Dorello管外侧部），则可能尚需磨除部分岩尖内侧部并切开对应的骨膜层（图29右下A）。经颅入路中，Dolenc技术进入滑车下三角（Parkinson三角），也可显露PPsb，将其磨除同样可显露外展神经硬膜间段。另外，此文将Gruber韧带的岩尖附着称为“岩尖的蝶骨结节”（tuberculum sphenoidale of the petrous apex），但未作详细阐述。

图29、经鼻内镜下磨除PPsb显露外展神经硬膜间段具体步骤

2-2）静脉湾段/上岩段：外展神经走行在Gruber韧带下方、狭义Dorello管内的一小段。经鼻入路下，Gruber韧带走行在外展神经的后方。既然称为gulfar段，我们再仔细看看 “petroclival venous confluence（PVC）”和“sphenopetroclival venous gulf（SPCVG）”，根据它们的定义（见《上篇》），整个gulf在前后方向上，笔者将其划分为两个间隙：从后界的岩斜脑膜层至岩尖-PCDF-PPsb后表面为“后方间隙”，对应上述外展神经硬膜间段；岩尖-PCDF-PPsb以及Gruber韧带的厚度，所对应的位于ICA后壁后方的纵深空间为“前方间隙”，对应的就是外展神经的gulfar段。此段外展神经走行方向发生了改变，近似于水平走行，因此，其参考层面可近似之前的硬膜间段末端的层面，即鞍底下方3.5mm左右。需要注意的是，我们这里讨论的走行方向，是与水平面之间的角度关系，即是否上升还是保持水平走行，这与之前多次提到了三个“弯曲”（内外方向，与矢状面之间的角度关系）是不同的概念（见《上篇》Umansky段落）。此段长度约11.5mm，但笔者疑问：真有这么长吗？是否已经包含了一部分海绵窦近段？或者是否因为此段刚好呈从后内向前外的走行（上述“弯曲”导致），因此比径直从后向前到达ICA的直线距离更长了（并非到达ICA后壁，而是呈切线位到达后外侧壁）？此段位于ICA斜坡旁段（见下文）上端的后内侧，在经鼻入路下需通过ICA外移位方可显露。

3-1）海绵窦近段/颈内动脉旁段：据Barges-Coll（2010）描述，此段的起点为一特殊的膜性束带“trigeminal tuberculum”，从三叉神经半月节内侧壁延续而来环绕至ICA的后表面，外展神经在此束带下方/内侧穿行，易将此束带误认为Gruber韧带。关于此膜性束带的理解，笔者在下文将作推测。此段的走行也近乎水平（0°~5°），紧贴ICA斜坡旁段（见下文）上端的后外侧面，位于Sekhar团队描述的岩舌韧带anterior tail上内侧的三角形狭小空间内（见《上篇》Ziyal段落），在经鼻入路下需要通过ICA内移位方可显露。

笔者认为，上述静脉湾段和海绵窦近段实际可能很难明确分界，一是两者之间的分界“trigeminal tuberculum”并无明确定义和其他文献佐证；二是两者在经鼻视角下均被ICA遮挡而很难显露，需要通过ICA向外或向内移位方可显露，尤其位于ICA后外侧的海绵窦近段，恰位于经鼻视角从前内指向后外的盲区；三是两者走行一致，基本都是水平。Doniz-Gonzalez（2022）文中只字不提静脉湾段：“The PPsb marks the transition between the interdural and cavernous segments”，即忽略了PPsb本身厚度做对应的gulfar段，不知是否也是出于上述几点考虑。

图30、外展神经静脉湾段和海绵窦近段：图H黄色箭头为两段分界，绿色箭头为海绵窦近端和远端分界；图I黑色虚线是静脉湾段+海绵窦近段的水平走行；上右图C经颅后方视角可见“trigeminal tuberculum”（attach），但该膜性附着物，原文中描述为静脉湾段和海绵窦近段的分界，但图注却作为了海绵窦近端和远端的分界了；下两图显示向外移位ICA方可显示外展神经静脉湾段

3-2）海绵窦远段/颈内动脉下段：外展神经“emerge”至海绵窦段ICA后垂直部的前外侧时，即为此段起点；此处恰又是颈内动脉交感丛（ICP，见《上篇》）汇入外展神经之处，故也可将ICP汇入点作为此段起点的标志，此处距离ICA破裂孔段下缘（蝶窦底层面）的高度约为13.2mm（图31J）。此段的走行方向从水平再次变为斜行向前上外，与水平面约呈30°，贴行于海绵窦段V1内侧并与之平行，位于ICA鞍旁段/海绵窦段水平部、前曲的下方，故称为“颈内动脉下段”；这一水平方向转变的起点恰也可作为此段海绵窦远段外展神经的起点；此段与下方的海绵窦段V2也约呈30°。此段的终点是眶上裂段的起点，即LOCR三角形的后下顶点与上颌柱隐窝四边形的后上顶点所成连线（即在蝶窦外侧壁上的眶上裂后界/海绵窦前界，见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）与外展神经的交点，该连线的长度约11.5mm，代表了海绵窦前壁的高度；该连线与外展神经、V2形成的三角基本等同于经颅海绵窦外侧壁入路中的V1-V2间隙，即中颅窝前内侧三角/Mullan三角/前外侧三角。此段外展神经长度约12mm。

图31、外展神经海绵窦远段解剖，左图和中图的白色虚线为笔者标注的眶上裂后界/海绵窦前界，同图J橙色虚线

Tomio（2015）^[68]、Revuelta Barbero（2019）^[69]、Jecko（2020）^[70]：其他还有几个为数不多的研究试图对内镜经鼻入路下的外展神经进行解剖定位，分别用Gruber韧带、用咽鼓管、测量斜坡的梯形安全区域等方法，但笔者感觉均无实际意义。

三、外展神经与内镜下ICA分段法

弄清楚了外展神经的分段细节，再来“升级”一下对颈内动脉内镜下分段法的认识（回顾参见《颈内动脉分段法的历史演变（下）》）。内镜下特有的“斜坡旁段”、“鞍旁段”，和经典Bouthillier七段法的“破裂孔段”、“海绵窦段”到底什么关系？UPMC的“road map”分段法里为何将外展神经作为“斜坡旁段”上界的标志？2018年Marcati^[71]等人提出的“八段法”多出的一段，以及“road map”里新增的海绵窦“第五间隙”又如何理解？PPsb、LPsb这些内镜下的重要结构是否能帮助内镜下ICA分段的理解？

图32、ICA分段法：UPMC“road map”（左）和Bouthillier七段法（右）

（以下大段文字是笔者详解这些问题的自我思考过程，可跳过直接看粗体字段落答案）

“road map”原文中对ICA斜坡旁段上界/鞍旁段下界的定义如下：“The junction of the inferior petrosal sinus and the sphenopetroclival gulf at the upper edge of the petroclival fissure marks the transition from the paraclival to the parasellar segment of the ICA”以及“the distal limit of the paraclival segment in our classification is the upper edge of the petroclival fissure where the artery changes its behavior by deviating away from the clivus”。斜坡旁段，从字面上看，似乎只要位于斜坡的旁边就都属于此段，但根据定义，岩斜裂上缘（笔者认为，精确说应该是PPsb上界，见下文，只不过当时尚未阐明该结构）是斜坡旁段和鞍旁段的分界，即，岩斜裂上缘以上的斜坡（鞍背）旁的颈内动脉并非斜坡旁段，这是因为在这一层面上和下的ICA的“behavior”截然不同——岩斜裂上缘以下的ICA，四周几乎都有骨性和膜性结构紧密包裹，包括上文涉及的PPsb、PCDF、LPsb、岩舌韧带、岩尖等，共同“紧箍”着ICA使其难以游离；而岩斜裂上缘以上，束缚仅剩蝶骨体两旁敞开式的颈动脉沟，ICA的游离度大大增加。这种“behavior”的差异也导致了术中处理这两部分ICA的差异——移位斜坡旁段ICA较鞍旁段困难的多，需要去除上述“紧箍”结构。另外不难发现，斜坡旁段ICA这种被“紧箍”的特征，与床突段ICA受到前床突、中床突、视柱的“紧箍”如出一辙，一上一下，犹如镜像（见下文）。以上即解释了内镜分段中提出“斜坡旁段”的意义以及其上界定义的“初衷”。

那么这个上界跟外展神经又有什么关系呢？“road map”原文：“It is also the point at which the abducens nerve changes its trajectory from nearly horizontal to an oblique (approximately 30°) angle”，即，外展神经海绵窦远段的起始点恰可作为斜坡旁段ICA的上界。这其中的理由可以用以下等式说明：斜坡旁段ICA上界=岩斜裂上端=硬膜间段外展神经终点=静脉湾段外展神经全程走行=海绵窦近段外展神经全程走行=海绵窦远段外展神经起点。当然，等号应该是约等号，因为静脉湾段和海绵窦近段的走行虽然基本水平，但仍是有少许上升的，因此硬膜间段终点仍是稍低于海绵窦远端起点的，两者距离ICA破裂孔段下缘（蝶窦底层面）的高度分别为11.5mm和13.2mm（见上文），相差了1.7mm（这1.7mm其实“恰到好处”，见下文）。

然而，用“海绵窦远段外展神经起点”这一位于ICA外侧的结构，来替代岩斜裂上缘作为斜坡旁段ICA上界，会与另一个同样位于ICA外侧、但不在同一水平的解剖标志LPsb产生矛盾。根据上述斜坡旁段上界定义的“初衷”，其周围那一圈“紧箍”ICA的致密结构的上缘才应该是真正的上界，而这些结构其实并不是在同一水平面的：外侧的LPsb明显低于内侧的PPsb，PPsb本身从基底到尖端也呈降低走势。那么，用单一的岩斜裂上缘来代表这一圈高低不一的“紧箍”结构的上缘，是否“以偏概全”了？Doniz-Gonzalez（2022）就提出“LPsb and PPsb are not in the same axial plane, the oblique line then defines the inferior limit of the cavernous sinus”，即，海绵窦的下界是斜行的，是这样吗？同样的，斜坡旁段ICA在内侧和外侧的上界似乎也应该分别是PPsb上缘和LPsb上缘。于是显而易见的问题来了，外侧的“LPsb上缘”和外侧的“海绵窦远段外展神经起点”，两个明显不在同一高度的标志，到底哪个才能算作斜坡旁段ICA的上界呢？更核心的问题是，“斜坡旁段”/“鞍旁段”ICA的分界线与“海绵窦外”（extracavernous）/“海绵窦内”（intracavernous）的分界线，到底什么关系？海绵窦的真正下界究竟在哪？

在Bouthillier七段法中，LPsb/岩舌韧带上缘是破裂孔段ICA的上界、海绵窦段ICA的下界。“road map”分段法中，UPMC团队也将LPsb/岩舌韧带上缘视作海绵窦下界标志，由此将斜坡旁段ICA分为下方的海绵窦外段（对应Bouthillier破裂孔段）和上方的海绵窦内段（对应Bouthillier海绵窦段的近段）。换言之，UPMC认可的斜坡旁段ICA上界是“海绵窦远段外展神经起点”而非“LPsb上缘”，那么这是否就不符合上述根据ICA“behavior”而来的上界定义“初衷”呢？2018年Marcati等人提出的“八段法”恰能很好地圆此疑问。它们将“LPsb上缘”至“海绵窦远段外展神经起点”之间的这段ICA又独立出来，理由是，这段ICA虽然缺少了外侧的LPsb/岩舌韧带的“紧箍”，但三叉神经Meckel囊内侧壁（脑膜层，“trigeminal memberane”）对其紧贴，形成的膜性“紧箍”加上内侧尚未消失的PPsb骨性“紧箍”，使得这段ICA仍然较鞍旁段缺乏游离度，仍然大致符合下方破裂孔区域受周边束缚的“behavior”；相应地，海绵窦的静脉血在此段存在，但也不如上方的鞍旁段那么自由流通。鉴于这种介于完全束缚和游离之间的状态（“半紧箍”），故将此段称为“precavernous segment”（海绵窦前段）（虽然pre，但也属于intracavernous），或称“transitional segment”（C3-C4过渡段）；鉴于其外侧壁的“trigeminal memberane”，故又称为“paratrigeminal segment”；鉴于其内侧壁仍为斜坡结构（PPsb），故又称为“狭义paraclival段”。此时再看外展神经海绵窦近段涉及的“trigeminal tuberculum”，想必就是“trigeminal memberane”继续向内包绕ICA的脑膜层结构。

图33、“八段法”中的C3-C4过渡段（绿色虚线范围）

其实，在“road map”分段法原文中的讨论部分，UPMC团队就已指出“We also recognized that the cavernous sinus venous space immediately lateral to the distal aspect of the paraclival segment of the ICA represents a fifth compartment in addition to those described by Harris and Rhoton. This narrow compartment (which can be enlarged by tumors) is bounded laterally by the upper segment of the gasserian ganglion, inferiorly by the petrolingual ligament, and superiorly by the upper edge of the petroclival fissure and the proximal cavernous segment of the abducens nerve”、“ The part of the cavernous sinus ... represents the narrow posteroinferior venous compartment of the sinus”。这所谓的海绵窦“第五间隙”，就是较Rhoton（1976）^[72]经典四大间隙（内、外、后上、前下）新增的“后下”间隙。结合上文对PPsb/岩斜裂上界的认识，即，岩尖-PCDF-PPsb连线呈后下外至前上内斜行，连线最高点为PPsb内侧基底部的上端（PPsb上界）；因此，海绵窦“后下”间隙的上界是PPsb上界-外展神经海绵窦近段起点连线所在平面，下界为LPsb/岩舌韧带上缘所在水平面，外侧界为紧贴ICA的Meckel囊脑膜层，内侧界为PPsb对应的斜坡骨壁，前界为LPsb根部上内侧的蝶骨颈动脉沟骨质的后表面，并向上前方通海绵窦的前下间隙，后界为PPsb三角形的前表面骨质，并向上后方通PVC或SPCVG。该间隙内“半紧箍”状态下的静脉血，与床突旁远近环之间的“床突静脉间隙”（clinoid venous space）^[73]情况如出一辙，都是“压缩版”的海绵窦，本质都属于“intracavernous”；“第五间隙”的上界类似床突间隙的下界（近环）；只不过床突间隙上界（远环，脑膜层）是完全封闭的盲端，不允许静脉血继续向上，而“第五间隙”的下界（岩舌韧带上缘所在平面的骨膜层）则并不完全封闭，仍允许少量静脉血继续向下，形成岩骨段ICA周围的静脉血（动脉外膜外、骨膜层内）并一直通向颅底的颈动脉管口附近（参见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》、《颈静脉孔区的膜性解剖（下）》）。另外，Miranda团队（2017）^[74]提出的海绵窦内镜下新分区与上述Rhoton、UPMC的分区法不同，但不影响上述理解，在此不作展开。

综上，终于可回答上面的问题。UPMC“road map”分段法的“斜坡旁段”对应Bouthillier分段法的“破裂孔段”+“海绵窦段的近段”，后者也即2018年Marcati八段法的“海绵窦前段”或“C3-C4过渡段”；“road map”分段法的“鞍旁段”对应Bouthillier分段法的“海绵窦段的远段”；外展神经海绵窦远段的起点是“road map”分段法“斜坡旁段”和“鞍旁段”的外侧分界线；PPsb上界是“road map”分段法“斜坡旁段”和“鞍旁段”的内侧分界线；LPsb/岩舌韧带上缘所在平面是“海绵窦外”（extracavernous）和“海绵窦内”（intracavernous）的分界线，即海绵窦的下界；“斜坡旁段”/“鞍旁段”ICA的分界线高于“海绵窦外”（extracavernous）/“海绵窦内”（intracavernous）的分界线。

再说一组数字的巧合。上文提到，外展神经硬膜间段终点低于海绵窦远段起点，相差1.7mm。而PPsb上界（上缘内侧端，基底的上端）和尖端分别位于鞍底下方约3.5mm和5mm，由此得出PPsb的高度为1.5mm。1.7mm约等于1.5mm。而外展神经硬膜间段终点=岩斜裂上缘=PPsb尖端，那么同样高出1.5~1.7mm的外展神经海绵窦远段起点和PPsb上界，确实基本处于同一高度。本来，外展神经海绵窦远段起点是作为硬膜间段终点的“替身”（在ICA外侧不受遮挡，容易显露）来对应岩斜裂上缘以作为斜坡旁段ICA上界标志物的，最理想的当然应该是以PPsb上界（骨性束缚的最高点，更为精准，但高于PPsb尖端，即高于岩斜裂上缘，见上文）作为分界标志，没想到经过静脉湾段和海绵窦近段的轻微上升走行，竟然恰巧达到了PPsb上界的层面，“狸猫”竟真是“太子”。

四、内镜下与外展神经相关的海绵窦后部三角

最后看看最近文献中新提出的两个与外展神经、海绵窦后部密切相关的新解剖三角。

Wu（2021）^[75]：洪涛教授团队提出了“海绵窦后三角”（triangular-like posterior areas of the cavernous sinus），是一个尖端指向岩尖、底（四边形）指向前方的四棱锥，四个三角形的面由四条棱构成：后岩床突韧带、前岩床突韧带、Gruber韧带、V1。笔者认为该区域实质上是海绵窦通过PVC或SPCVG向后外侧沿硬膜间间隙进入天幕夹层前部内，肿瘤将此天然间隙扩大而形成，尤其常见于向后方延伸的侵袭性垂体瘤，笔者体会也可见于原发自海绵窦内的脑膜瘤等其他肿瘤。在经鼻视角下从前内向后外进入这一位于ICA后方的深在区域并非易事，可利用术前影像轴位上对侧外鼻孔和患侧ICA内侧缘构成的“两点一线”预判手术方案，当肿瘤的后外侧顶点位于该线内侧，则使用海绵窦内侧入路配合成角内镜和器械切除后三角内的肿瘤，当肿瘤的后外侧顶点位于该线外侧，则需在ICA的外侧进入海绵窦外侧间隙切除。

图34、洪涛教授团队的“海绵窦后三角”

Xu（2022）^[76]：Miranda团队的徐远志教授总结了侵袭性垂体瘤突破海绵窦外侧壁、顶壁和后壁进入蛛网膜下腔的三个薄弱的三角，其中的“后三角”（posterior triangle）由后岩床突反折、Gruber韧带和鞍背内侧缘（后床突至副床突，见《上篇》）构成，笔者认为这就是PVC或SPCVG后壁上薄弱的单层脑膜层，也对应经典海绵窦后壁三角中的斜坡旁下内侧三角（见《上篇》Dolenc段落）。需通过ICA外移位到达，涉及PPsb、Gruber韧带和外展神经Gulfar段的显露。

图35、徐远志教授提出的“后三角”

参考文献（续）

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后记

外展神经深藏岩斜区、海绵窦区域内，一直以来是笔者学习工作中的困惑点之一。《上篇》初稿已经完成一年余，《下篇》撰写过程中，逐渐学习到几篇新近发表的内镜下文献，使这部分的认识和篇幅不断积累，其中尤其得益于洪涛教授团队在今年仁济医院张晓华教授举办的颅底学习班上对“后三角”的现场讲解，苏州九龙神外沈李奎兄的经鼻解剖现场演示，以及徐远志兄弟的跨洋交流。徐兄远赴美国跟随Miranda教授，进行着Rhoton教授级别的卓越研究，不断发表高质量解剖文献，付诸个人理想的同时为全世界神经外科做着巨大贡献。敬佩他人的同时，反观自己，近一年忙碌于各种所谓“正事”中，真正学习思考的时间被无限分割停滞，明知毫无所获，虚度光阴，但又无奈且无力。趁此国庆长假，终于重拾搁置的手稿，集中阅读、思考和修正，得以让停更了整整一年的公众号重新起航，希望是对自己的一种鞭策。这过程中的挑灯夜读、冥思苦想、绞尽脑汁，才对得起我们那份初心和热爱；也许读者会觉得这些文字啰里吧嗦、毫无意义，但我仍非常享受这个过程；这也是本公众号创刊的初衷——记录转瞬即逝的灵感和顿悟的快感，并与志同道合者分享交流，除此之外，别无他图。

最后附上一段新晋诺贝尔医学奖得主卡塔琳•卡里科（Katalin Kariko）近日访谈的语录（摘自《深究科学》），与君共勉：

问：在这样一场造成可怕伤亡的疫情期间，你对自己新获得的荣誉有什么看法？

卡里科：老实说，我希望可以回到以前的研究生活。大众的关注令人疲惫，每天我都会因为时间不够而拒绝采访请求。即使没有这些认可，我也会很开心。在我近40年的职业生涯中，我几乎没有获得任何奖项；然而只是继续做实验就能让我很高兴了。

我的意思是，我希望利用这个机会强调科学资助的重要性，特别是科学教育和科学教师，以及希望他们能够专注于自己的研究而不是奖励和认可。

问：你的科学生涯是一个励志的故事，现在也有许多科学家正在努力验证他们的非传统想法，那么你有什么话想对他们说呢？

卡里科：涉足科学领域，你会经常在毫无把握的情况下工作。我经常把做科学比作我女儿的划船：你在一艘向后行驶的船上，看不清鱼鳍线有多远（卡里科的女儿苏珊·弗朗西亚是两届奥运会赛艇冠军和金牌得主）。所以我认为，激情、专注和使命感是在研究生涯中取得成就的关键因素。