人口统计学特征

共有92名AVM患者被纳入分析。患者完全栓塞时的中位年龄为25.16岁。女性患者占38.0%。83.7%的患者最初表现为出血，6.5%的患者表现为癫痫发作。患者按复发与未复发进行了分组，其特征见表1（略）。

脑动静脉畸形特征

AVM病灶的最大直径中位值为19.13mm。弥漫性病灶占43.5%。穿支动脉供血占22.8%，深静脉引流占37.0%。28.3%位于深部，38.0%位于功能区，13.0%位于幕下。

栓塞相关特征

在血管内栓塞后实现完全闭塞的92例AVM中，82.6%的患者在单次血管内栓塞后即达到血管造影证实的闭塞。在95.7%的AVM患者中，将栓塞剂直接注射到AVM病灶（nidus）中以实现完全闭塞。83.7%的患者使用Onyx作为栓塞剂。所有患者均采用经动脉入路治疗。

脑动静脉畸形复发

92例AVM患者从基线DSA到后续随访DSA/MRI的中位时间为11.0个月。复发组和未复发组在随访时间上没有差异。19例AVM患者（20.7%）在随访影像学检查中显示复发。15例复发患者无临床症状，3例复发患者出现出血，1例复发患者出现癫痫。造影显示完全栓塞闭塞后的6个月、1年、2年的复发率分别为4.35%、9.78%、13.0%。两组之间变量的初步基线比较显示，完全闭塞时的年龄（p=0.037）和女性（p=0.045）存在统计学差异。

与血管内栓塞完全闭塞后复发相关的因素

在单变量Cox比例风险回归分析中，弥漫性病灶显示增加AVM复发风险（HR 3.376，95%CI 1.182–9.642，p=0.023）。查阅既往文献，认为年轻、出血、病灶弥漫、近端供血动脉栓塞、幕下位置可能与AVM复发有关。因此，结合以往的文献经验和本研究的结果，我们将上述五个相关因素纳入多因素分析。最后，在多变量Cox比例风险回归分析中，弥漫性病灶仍然与AVM复发风险增加显著相关（HR 3.208，95%CI 1.030–9.997，p=0.044，表2）。Kaplan-Meier分析表明，弥漫性病灶具有较高的累积复发风险（log-rank p=0.016）（图2A）。

考虑到血肿压迫可能导致AVM病灶假性闭塞，我们进一步分析了破裂AVM中干预时机对AVM完全栓塞后复发的影响。本研究中，83.7%AVM患者在栓塞前有颅内出血史。根据栓塞至出血的7天间隔将栓塞时机分为两组。最后，出血后7天内进行栓塞治疗显示增加破裂AVM的复发风险（HR 4.797，95%CI 1.379–16.689，p=0.014，表3）。Kaplan-Meier分析表明，出血后7天内栓塞治疗与破裂AVM的较高累积复发风险相关（log-rank p<0.0001）（图2B）。

在这项研究中，AVM在完全栓塞闭塞后6个月、1年和2年后的复发率分别为4.35%、9.78%和13.0%。研究表明，弥漫性病灶与AVM完全栓塞后复发风险增加相关。此外，在探索性分析AVM破裂后的栓塞时机对AVM完全栓塞后复发的影响时发现，出血后7天内进行栓塞是一个独立的风险因素。这项研究深入揭示了导致完全栓塞后AVM复发的潜在机制，对优化治疗策略具有重要意义。

关于栓塞后的完全闭塞率，之前对以治愈性栓塞为目的的AVM栓塞治疗的系统评价显示，完全闭塞率可达18.3%至100%。血管结构的复杂性、栓塞材料的不同特性以及神经介入医生采用的栓塞方法可能导致完全闭塞率的极大差异。在这项研究中，411名患者接受了意向性治愈性栓塞治疗，最终126名患者实现完全闭塞，完全闭塞率为30.7%。完全闭塞率相对较低的原因可能是MATCH合作机构的大多数患者血管结构复杂且SM等级较高。此外，与之前的研究不同，之前的研究在栓塞后3-6个月使用血管造影来确定闭塞程度，我们采用术后立即DSA来确认栓塞后的完全闭塞，因为本研究的主要目的是确定完全栓塞闭塞后早期可以识别的复发的潜在因素，以提高对这些病人日后进行影像学检查时的警觉性。因此，本研究中采用的方法不可避免地会导致AVM复发率显著高于既往研究（表4）。然而，本研究的结果可以提前警告复发，并为术后早期AVM完全栓塞后的复发提供指导。

在这项研究中，弥漫性病灶与AVM完全栓塞后复发的风险增加有关。弥漫性病灶与复发风险增加之间的关系表明，AVM病灶的范围和分布对栓塞术后的长期结果起着至关重要的作用。这些弥漫性病灶的特征通常具有广泛而复杂的异常血管网络的特征。多项研究证实弥漫性病灶也是显微手术完全切除后复发的重要危险因素。因此，具有弥漫性病灶的AVM患者在实现完全栓塞闭塞后仍需密切的临床和影像随访。

根据Sorenson等人的系统评价，对显微手术后AVM复发的危险因素进行评估，发现首发症状为脑出血的患者更容易复发。复发可能是由于血肿占位效应掩盖了血管造影中部分AVM，导致脑血管造影出现“假阴性”。然而，在我们的研究中，没有发现出血与完全栓塞后复发之间存在显著相关性，可能是因为完全栓塞后复发可能与出血后干预的时机有关。因此，本研究最终发现，出血后7天内的进行栓塞与复发显著相关。由于缺乏前人研究的借鉴，本研究对其潜在机制提出如下猜想：（1）脑出血后血脑屏障受损导致早期脑水肿以及脑出血后形成的血肿块可能压迫部分畸形血管团，导致血管造影上看不到部分病灶，导致出现影像学上治愈的错觉。（2）某些供应单元可能会出现暂时性血栓，这使得神经介入医生在手术过程中无法检测到这些异常的供应动脉。在长期随访过程中，这些血管溶栓后可能会发生再通。（3）血肿代谢产生的炎症反应可能会刺激血管再生，与周围血管重新连接，再次形成异常血管团。因此，急性期进行栓塞治疗可能会增加延迟复发的风险。

在这项研究中，我们没有观察到年龄较小和幕下位置与复发之间存在显著关系。由血管内皮生长因子（VEGF）介导的血管生成失调已被认为是AVM复发的潜在机制。这种失调可导致内皮细胞激活以及邻近正常动脉中未成熟血管的萌芽。儿童由于VEGF水平较高、VEGF受体表达较强以及内皮细胞更新较快，因此被认为发生这种血管生成的风险较高。此外，有人认为幕下动静脉畸形的位置可能是复发的潜在危险因素。然而，这项研究并没有观察到AVM复发与年龄较小或幕下位置之间的这种相关性，意味着栓塞后复发的机制与切除后复发的机制有很大不同。

Reig等人的研究表明，供血动脉栓塞可能与复发有关。然而，本研究中接受这种治疗策略的患者样本量很小，这使得有效地评估这种栓塞法的长期疗效具有挑战性。此外，既往研究发现多次栓塞显著增加围手术期出血风险。本研究中，82.6%的患者仅通过一次栓塞即可实现病灶完全闭塞，但本研究未发现栓塞次数与复发之间存在相关性。此外，在目前的AVM栓塞治疗中，可用的栓塞剂种类繁多，其材料特性的差异可能导致栓塞疗效的显著差异。研究表明，栓塞剂引起的AVM病理改变的范围和进展是可以预测的，但不同栓塞剂引起的病理改变的范围和频率没有差异。在本研究中，我们没有发现不同栓塞剂与AVM完全栓塞后的复发的之间存在相关性。上述研究结果为栓塞手术中栓塞材料的选择和栓塞方案的制定提供了可靠的依据。

值得注意的是，我们的研究有一些局限性。首先，该研究受到AVM完全栓塞的样本相对较小的限制。尽管如此，这项对完全栓塞后复发的研究使用了迄今为止最大的样本量。其次，由于本研究中的栓塞材料大部分是Onyx凝胶，因此本研究所得到的复发相关危险因素对其他栓塞材料可能不适用。第三，DSA检查是侵入性的。在权衡DSA的风险和潜在益处后，一些患者选择MRI作为后续影像学检查，这可能会导致一些未被发现的复发。然而，Jhaveri等人指出MR成像特征可用于预测复发，TOF-MRA和对比增强MR成像可提供补充信息，以确定AVM的复发。