谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，主要发生在术后24h～72h以内。由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视。在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊，多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。但术后谵妄的发生伴随患者预后不良。因近期管理一例择期病人术后病人出现谵妄，经过麻醉科马玉林主任和肖晖老师的指导，患者症状逐渐缓解，也提高了我科对该类并发症的认识。

现系统整理一起学习

一、术后谵妄流行病学和危害 

一般而言，谵妄常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者。通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低，大手术后发生率较高，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%。另外，有创手术术后谵妄发生率高于介入手术，急诊手术高于择期手术。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。

【推荐意见】谵妄是外科术后常见并发症，多见于老年患者、大手术后，其发生常伴随患者预后不良。建议对医护人员进行培训以提高对谵妄的认识。

二、术后谵妄的危险因素

术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素和促发因素。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

（一）常见的易感因素

1. 老年  高龄是术后谵妄的易感因素，65岁以上患者谵妄发生率明显增加，且随年龄增长而增加。 

2．认知功能损害或储备减少 术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。

3. 生理功能储备减少 术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。术前衰弱的老年患者，无论心脏手术还是非心脏手术，术后谵妄风险均增加。

4. 摄入减少  术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症及维生素D缺乏等的患者术后易发生谵妄。

5. 并存疾病  既往脑卒中史是术后谵妄的独立危险因素，且术后脑卒中也伴随术后谵妄风险增加；隐匿性脑卒中的患者，术后谵妄风险也增加2.24倍。创伤和骨折患者多病情紧急，术后谵妄发生率高于其他择期手术患者⁴⁵。术前合并睡眠紊乱的患者术后谵妄发生风险增加5.24倍。HIV感染患者也是谵妄的高发人群，发生率约30%~57%。病情严重时多个器官系统受累或存在代谢紊乱（如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等），均可导致术后谵妄风险增加。

6. 药物  术前应用影响精神活动的药物以及酗酒均可增加术后谵妄风险。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加（患者曾患有咽炎伴咳嗽，长期口服止咳药，术后暂停使用）。

（二）常见的促发因素

    1．药物  苯二氮卓类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等）可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物（如戊乙奎醚、东莨菪碱、阿托品、格隆溴铵等）可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵<阿托品<东莨菪碱<戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品。

2.术中因素  研究显示术中麻醉深度与术后谵妄具有相关性，双频指数（BIS）指导的麻醉深度管理可降低术后谵妄的发生率。低脑氧饱和度也是术后谵妄的危险因素之一。低血压或血压高于脑血流自身调节范围也可能导致谵妄风险增加，但目前结论尚不统一，但术中血压波动较大被认为是术后谵妄的预测因素。此外，体温过低或过高均可影响神经功能，导致谵妄、意识混乱甚至昏迷的发生。

3.术后并发症  术后并发症可增加谵妄发生的风险。并发症越多越重，发生谵妄的风险越大。

4.术后睡眠障碍  睡眠障碍是术后常见并发症，可表现为睡眠剥夺、睡眠破碎、睡眠节律紊乱、睡眠结构紊乱等，睡眠障碍可导致谵妄风险增加。 

【推荐意见】谵妄是在多种危险因素共同作用下发生的脑功能障碍，关注谵妄危险因素有助于尽早识别高危患者，及时给予预防和干预措施。

三、 临床表现

谵妄发作的特点是急性起病、病程波动，症状多在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。术后谵妄最主要特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能障碍，但可有多种临床表现。

谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。

术后谵妄可分为三种类型，高活动型、低活动型和混合型。其中高活动型谵妄约占25%，患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。低活动型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离，常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右，兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点。

【推荐意见】谵妄以注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍为主要临床表现，有起病急、病程波动的特点。谵妄常表现为低活动型，漏诊和误诊率较高。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

精神障碍诊断与统计手册第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-FifthEdition，DSM-V）诊断标准是谵妄诊断的金标准。但DSM-V诊断标准适合精神专业人员应用，未经专门训练的非精神专业人员不容易掌握。目前临床常用且适合非精神专业人员使用的谵妄诊断工具主要包括以下几种。

（1）意识模糊评估法（ confusion assessment method，CAM）  CAM是目前广泛使用的谵妄评估工具，为美国Inouye等于1990年编制的谵妄诊断量表，适合非精神科医师使用。谵妄的诊断主要依靠四个方面的特征：①急性波动性病程；②注意力障碍；③思维紊乱；④意识水平改变。同时具备①和②，以及具备③或④其中一项即可诊断谵妄。CAM量表具有良好的敏感度（94%~100%）和特异度（90%~95%），且用时短、易于理解和使用，因此备受临床青睐。

（2）ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）  CAM-ICU是ICU患者中常用的诊断工具，适合因气管插管和镇静不能进行语言交流的患者。该方法敏感性和特异性较高，且可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的方法。CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmondagitation sedation scale, RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAM-ICU评估。

（3）3分钟谵妄诊断量表（3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM） 3D-CAM是对CAM量表的进一步优化。该量表包含22个问题条目，平均评估时间约为3分钟，细化了评估方法和评估标准，具有较高的实用性、敏感性和特异性。目前中文版3D-CAM量表经过验证具有较高的信效度。

（4）护理谵妄评分表（Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC），护理谵妄评分量表可以用于谵妄筛查，包括5项临床特征：定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓。每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别计 0～2 分，0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度。最高得分为10分，总分≥1分提示存在谵妄。

（5）术后谵妄分型  ICU患者可采用CAM-ICU对谵妄进行分型诊断，在CAM-ICU量表诊断患者谵妄后，根据RASS得分判断谵妄亚型，得分为+1~+4分为高活动型，得分为0~-3分为低活动型，如果患者得分在正分和负分间波动即为混合型。 

【推荐意见】建议采用经过中国人群验证的评估量表进行评估。

（二）鉴别诊断

术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：

1. 痴呆  痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，也是谵妄首要的危险因素，超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄的症状会出现波动变化，即时轻时重；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。

2. 术后认知功能障碍（POCD）  根据2018年关于手术及麻醉相关认知损伤的命名共识，术后认知功能的监测和定义应该遵循美国精神障碍诊断与统计手册第五版中关于认知功能损害的相关标准，其中术后认知功能恢复延迟（delayed neurocognitive recovery）是指术后30天内的认知功能损伤，而术后认知功能障碍（POCD）是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤，术后1年以上认知功能损伤的诊断则和普通人群中的标准一致。根据严重程度可分为轻度认知功能障碍（mild neurocognitive disorders）和重度认知功能障碍（major neurocognitive disorders）。但是该标准在临床中的应用价值仍有待于进一步的验证。POCD主要涉及大脑皮层的高级别功能损伤且常表现为细微的神经病理体征和神经心理障碍，因此POCD的诊断需要借助神经精神心理量表。POCD与谵妄的不同还体现在POCD患者不存在意识水平紊乱且病程较长。

3.其它  术后谵妄还需要与其它一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等可鉴别。

【推荐意见】鉴别诊断有助于提高谵妄诊断准确性，必要时可邀请相关专业人员进行会诊。

五、预防

由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。

（一）术前准备

术前认知功能损害是术后谵妄的重要危险因素，可通过专门的护理团队进行定期交流及认知功能训练以帮助患者正确感知周围环境，从而降低谵妄的发生。

【推荐意见】对于高危患者，积极纠正易感因素、提高生理功能储备并避免可能的诱发因素可以降低谵妄发生风险。

（二）术中管理

1. 手术方式选择 选择创伤小的手术方式（如腔镜手术、介入手术等）有助于减少术后谵妄的发生。

2．麻醉方法选择  

【推荐意见】对于高危患者，微创手术有助于减少谵妄发生。目前尚无充分证据说明区域阻滞麻醉与全身麻醉何种方式更优。对于在区域阻滞麻醉下接受手术且需要镇静的患者，建议给予浅镇静。

3．麻醉药物的选择  

【推荐意见】在吸入麻醉与静脉麻醉的选择方面，目前尚无推荐意见，围术期使用右美托咪定可以降低谵妄发生风险。

4. 术中监测与管理

【推荐意见】建议加强术中监测管理，全身麻醉期间应避免麻醉过深，术中应避免血压、血糖大幅波动，避免低体温或体温过高；高危患者可考虑在脑氧饱和度监测下维持循环。

（三）术后管理

1. 非药物预防措施

术后谵妄的发生通常由多种因素所致。研究表明针对谵妄危险因素的多学科、多因素综合性非药物干预可有效预防术后谵妄的发生，也是谵妄预防的核心。医院老年生命计划（Hospital Elder Life Program, HELP）方案核心是识别患者的谵妄风险，并个体化设计干预方案，包括帮助患者重新定向、改善试视听和认知功能、早期活动、鼓励进食和非药物改善睡眠周期等。此后，HELP方案经过优化增添了一些干预措施如预防感染及治疗疼痛、便秘和缺氧等。一项Meta分析研究了HELP方案在预防谵妄中的有效性，纳入了14项高质量的研究，结果显示HELP方案可显著降低谵妄发生率。而对于ICU患者，Ely团队提出ABCDE集束化策略，包括A+B（每日唤醒+呼吸同步训练）、C（镇静选择）、D（谵妄监测与管理）及E（早期活动和环境管理）。ABCDEF集束化干预策略是基于ABCDE策略的优化，在前述干预措施基础上，增加了A（疼痛评估、预防及管理）和F（家庭成员参与）。研究表明ABCDEF集束化策略可改善患者预后，包括降低谵妄发生率，降低机械通气率，减少住院时间及降低死亡率。

【推荐意见】所有患者都应给予非药物措施预防谵妄。

2. 术后镇痛

（1）区域阻滞  越来越多的证据表明区域阻滞镇痛可能降低谵妄发生率。

（2）阿片类药物  阿片类药物（吗啡、芬太尼和哌替啶(度冷丁)）是最常用的镇痛药物，但研究表明大剂量阿片类药物伴随谵妄风险增加，而疼痛同样也增加谵妄风险，故高危患者应做好疼痛管理同时尽量减少阿片类药物的使用。

（3）辅助镇痛药物  加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量。但临床对照研究并没有发现加巴喷丁可减少术后谵妄。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）也是术后常用的辅助镇痛药；研究表明采用对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布进行术后多模式镇痛均可减少术后谵妄的发生。

【推荐意见】推荐在神经阻滞基础上给予多模式镇痛，以改善镇痛效果、降低谵妄发生率。

3. 药物预防

（1）抗精神病药  Neufeld等针对抗精神病药物预防谵妄的作用进行了Meta分析，该研究纳入了7项预防性用药研究（4项氟哌啶醇，2项利培酮，1项奥氮平），涉及1970例患者，结果显示预防性使用抗精神病药物未能减少谵妄发生。一项针对急诊住院老年患者的随机对照研究显示预防性小剂量使用氟哌啶醇（1mg，口服，每日2次）未能降低谵妄发生率。近期一项Meta分析同样显示预防性使用氟哌啶醇并不能降低ICU患者谵妄发生率。故目前并不推荐使用抗精神病药物预防术后谵妄。

（2）右美托咪定  多项Meta分析显示围术期使用右美托咪定可以降低术后谵妄发生率。2016年一项随机对照研究试验显示非心脏手术术后ICU患者持续输注小剂量右美托咪定可明显降低谵妄发生率。最近一项针对成年心脏手术患者的多中心试验显示，围术期右美托咪定未明显减术后谵妄的发生。需要注意的是，该研究中镇静剂量右美托咪定的输注（0.4ug/kg/h）持续至术后24h，提示不恰当的右美托咪定镇静并无益处。

（3）褪黑素和褪黑素受体激动剂  褪黑素是松果体分泌的激素，参与昼夜睡眠节律的调节，具有催眠、延长睡眠时间及提高睡眠质量的作用。多项研究显示睡眠障碍增加谵妄风险。术后褪黑素血浆浓度降低也伴随谵妄风险增加。因此，有研究将褪黑素及褪黑素受体激动剂用于改善睡眠、减少谵妄发生。2019年的一项Meta分析显示，ICU患者预防性应用褪黑素及褪黑素受体激动剂可改善睡眠时间、降低谵妄发生率，并缩短ICU停留时间。但已有的研究多为小样本量的试验，因此仍需大样本研究进一步证实。

（4）他汀类药物  他汀类药物的使用可能降低谵妄风险，尤其是阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，但目前研究结果并不一致。

【推荐意见】预防性给予右美托咪定可降低术后谵妄风险，但药物预防措施是否改善临床结局证据尚不充分。

六、治疗

谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的预后，应首先考虑非药物治疗，药物治疗仅适用于高活动型谵妄患者。

（一）非药物治疗

首先是发现、确定和处理患者的谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍、感染等。应尽可能纠正可逆的促发因素，对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善。同时应密切观察患者，以防患者突然发生躁动伤及自身或他人。

其次是检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄症状可以得到改善。谵妄治疗需要给予环境和认知行为支持，非强制性对症处理妄想或幻觉对患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。 

其它非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。

【推荐意见】对于任何类型的谵妄患者，应积极实施非药物干预措施。

（二）药物治疗

药物治疗仅推荐用于高活动型谵妄患者，药物治疗的目的是控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。

（1）抗精神病药物  第一代抗精神病药物（如氟哌啶醇）和第二代抗精神病药物（如利培酮、奥氮平、齐拉西酮等）均被用于谵妄的治疗。被用于谵妄治疗的抗精神病药物见下表，使用时需警惕此类药物的副作用。氟哌啶醇是一种非选择性的多巴胺激动剂，经常导致心律不齐和锥体束外症状。一项针对氟哌利多的Meta分析显示，氟哌利多用于谵妄患者治疗可减轻症状的严重程度，但缺乏安慰剂对照的研究。最近的一项安慰剂随机对照研究显示，氟哌啶醇（最大剂量20mg/天）或齐拉西酮（最大剂量40mg/天）未能减少重症监护室内老年患者的谵妄持续时间。但一项针对所有抗精神病药物的Meta分析显示，治疗性应用抗精神病药物未改变谵妄的持续时间与严重程度，也未改变ICU停留时间和住院时间。在一项针对姑息治疗患者的随机对照研究中，口服氟哌啶醇或利培酮未能减轻谵妄症状或缩短谵妄持续时间。在某些已存在认知功能损害或表现为幻觉或攻击性行为的老年患者中，可以考虑使用抗精神药物，但是需要注意其潜在的心血并并发症和死亡风险。

（2）右美托咪定  一项关于右美托咪定治疗谵妄的Meta分析纳入3项RCT研究，结果显示，与安慰剂或咪达唑仑对比，右美托咪定能缩短谵妄持续时间；与氟哌啶醇相比，右美托咪定可缩短机械通气时间及ICU停留时间。具体使用方法：配合镇痛（选择非甾体抗炎剂：酮咯酸氨丁三醇，静注或口服，不选择地佐辛易引起头晕，影响判断），联合右美托咪定注射液泵注治疗，首先给负荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分钟，至患者入睡，ARSS（镇静评分）0-（-2）分，继续设置维持量0.1ug/kg/h泵注12小时，治疗期间全程监测生命体征（心率、血压变化）逐步稳定至正常水平，若症状反复，可给予地西泮10mg/晚肌注，观察患者意识恢复情况。

此图片为延安市人民医院张永兵老师分享

【推荐意见】对于躁动型谵妄患者，可以考虑给予药物治疗，推荐给予右美托咪定治疗。

  学习指南，总结经验，以提高大家对术后谵妄的重视，我们在临床实践中尽早发现术前、术中、术后谵妄的危险因素，提前干预。术后若发生谵妄症状，常用治疗药物包括氟哌利多，氟哌啶醇，奥氮平等精神类用药，根据患者症状轻重有一定效果，多数在一周内治愈，但大剂量，长时间使用有锥体外性反应及心律失常等副作用。近几年，国内外有多项研究表明，右美托咪定在预防和治疗谵妄方面效果显著。右美托咪定是高选择性α２肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α２受体产生相的药理作用。右美托咪定通过作用于蓝斑核α２受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态，这种镇静催眠状态的特点是患者以被刺激或语言唤醒，并且在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制。右美托咪定通过改善患者睡眠，调控炎症因子，减少术后应激等，可以预防并治疗谵妄。

参考内容：

《成人术后谵妄防治的专家共识(2020版)》

肖晖老师等分享《新青年麻醉论坛：右美托咪定治疗手术后重度谵妄一例》

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