患者：男性，55岁。
现病史：头晕伴左下肢无力5月余，目前仍有行走不灵活，记忆力及反应能力下降。
既往史：糖尿病10年，使用胰岛素治疗，血糖控制在正常范围，糖化血红蛋白6.2%。
药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀
TEG：AA100%、ADP 63.6%
入院检查：神清语利，肌力基本正常，左下肢活动不灵活。
右侧颈内动脉及椎动脉闭塞，无急性脑梗死。
右侧大脑半球CBV及CBF基本正常；MTT和TTP明显延长。
右侧颈内动脉闭塞段可见血栓形成伴强化，未见明显萎缩，血管相对平直。
右侧顶叶可见少许微出血灶。
造影显示右侧颈内动脉自发线样再通累及颅内段。
前交通部分代偿右侧大脑半球，对侧颈内动脉血流通畅，无明显动脉粥样硬化狭窄。
后循环由后交通及脉络膜前动脉代偿不充分。
右侧劣势椎动脉颅内段闭塞。
诊断：
1、右侧颈内动脉次全闭塞
2、右侧劣势椎动脉闭塞
3、2型糖尿病
病变机制：
1、DSA示ICA起始部“火焰征”样盲端，提示颈段夹层导致闭塞可能大。
2、HR-MRI示闭塞段管腔未见明显萎缩，走形相对平直伴强化的管壁及腔内大量血栓。
干预的必要性：
1、药物治疗情况下仍有头晕伴左侧下肢乏力、活动不灵活。
2、记忆力及反应能力明显下降。
3、CTP颅内灌注相对不足（CTP低灌注；DSA同侧代偿不足）。
干预策略：
右侧颈内动脉颈段闭塞再通支架成形术。
干预的可行性：
高灌注风险
●DWI无大面积梗死。
●DSA存在部分代偿。
●SWI存在少许微出血灶，术后控制性降压，降低高灌注风险。
再通可能性
●DSA起始段有较长盲端，闭塞段自发线样再通。
●HR-MRI腔内未机化的血栓及症状发作时间可初步预测闭塞时间相对较短。
●HR-MRI管腔未见明显萎缩、颈段相对平直、无明显重度的钙化斑块。
需要关注的要点：
1、识别真腔：双导丝或双微导管伴行技术。
2、避免近端血栓逃逸：首先支架成形近端血管建立稳定通路，固定近端血栓。
3、降低夹层形成风险：避免过度刺激常有部分萎缩或明显炎性改变远端闭塞段（岩骨及海绵窦段）。
6F Envoy DA 导引导管
0.035 导丝
Echelon-10 45°微导管
XT-27 微导管
Synchro-II standard 微导丝
Transend 205 platinum 微导丝
Floppy-300 交换导丝
Litepac 2*20mm、2.5*15mm球囊
Sacspeed 3*12mm、3*15mm
Gateway 3*9mm，2.5*9mm
支架：Precise 6*30mm、7*40mm、Neuroform EZ 3.0*20mm、3.5*20mm、4.5*20mm
全身肝素化。
Tirofiban 14ml。
选用另一根Echelon-10及Transend 205伴行寻找真腔。
双微导管伴行前进寻找真腔。
Floopy-300交换SacSpeed 3*15 球囊，然而球囊无法到达颅内段。
以4-8ATM分次扩张海绵窦近端，每次扩张2min。
虹吸段可见夹层形成。
Envoy DA在Gateway球囊辅助下置于海绵窦段。
更换Gateway 3*9mm球囊进入无法通过海绵窦段，考虑为球囊远端进入夹层。
Echelon-10塑“C”形后配合微导丝导引下通过虹吸段。
Neuroform EZ 3*20mm。
GCS 15，无头痛头晕，无视野缺损或模糊，无新发神经功能缺损，肢体肌力正常。患者诉记忆力及反应能力较前改善。
控制性降压：收缩压100-130mmHg，术后复查头颅CTA及磁共振。
阿司匹林，氯吡格雷和阿托伐他汀。
术后第三天CTA提示右侧颈内动脉管腔通畅
术后第四天DWI未见明显急性梗死灶
术后2年临床随访：GCS 15，神清语利，无头痛头晕，无新发神经功能缺损，肢体肌力正常。记忆力及反应能力较前明显改善（文化水平文盲，MMSE23 MOCA18)。
术后2年CTP
术后即刻
术后2年随访
术后2年随访
术前
术后2年随访
术后2年随访
术前
术后2年随访
术者简介
蒋业清
复旦大学附属华山医院
●复旦大学附属华山医院放射介入主治医师，医学博士。
●师从国内著名神经介入专家张晓龙教授。
●上海市中西医结合学会介入专业委员会青年委员。
●以第一作者发表SCI论文6篇，中文核心期刊3篇。
●脑血管病介入手术量1000余台。
●主要从事脑供血动脉狭窄闭塞、脑动脉瘤及脑脊髓血管畸形的介入诊疗。
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