2024年01月30日发布 | 651阅读
神经介入-AIS

霍晓川:Aperio取栓支架病例荟萃

霍晓川

首都医科大学附属北京安贞医院

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术中栓子逃逸,是较为常见的MeVO类型,栓子逃逸导致新发部位梗死,可能引起本身梗死的脑组织面积增大,导致不良预后。

本期为大家特别分享:首都医科大学附属北京安贞医院霍晓川教授的精彩会议内容,欢迎大家阅读和分享!

*本文来源于会议,为方便读者阅读,仅做简要整理

*文末附讲课视频,完整学习请以视频为主


会议内容




【急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023】

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【取栓指南解读——《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》幻灯版】

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病例一

病例名称:Aperio用于LACA、LMCA取栓一例

病例来源:陆军特色医学中心神经内科 黄书翰、张猛

病例简介

患者女,71岁,因“发现右侧肢体活动障碍伴失语7小时”入院。


活动中起病,症状瞬间达高峰,外院CT排除出血,静脉溶栓后”阿替普酶”无好转,转送我院进一步治疗。


既往有“高血压”病史2年余,最高血压不详,服药及血压控制情况不详。


入院NHISS评分23分 (意识2+提问2+指令2+凝视2+面瘫1+右上肢4+右下肢4+感觉1+语言3+构音2) 。


影像检查



术前诊断

1. 脑梗死(左侧大脑中动脉闭塞)

2. 高血压病


术前造影

LM1闭塞,TICI分级0级,管腔内充盈缺损。



手术过程

同轴使用0.014in微导丝、2.3F微导管配合0.068in抽吸导管到位抽吸,抽吸后血栓崩解至LACA-A1和LMCA-M2远端血管。


下图可见患者颈内动脉迂曲,LACA开口角度过大,尝试2.3F/2.8F微导管进入LACA困难。


改选1.7F微导管超选到位。


通过1.7F微导管释放Aperio 3.5x28mm取栓支架。


胼缘动脉闭塞


支架再次在LACA释放


LACA再通


LMCA-M2段支架释放


TICI分级2c级,PTR 69min





思考

· 一把通在抽吸病例中明显偏低

· 单纯使用ADAPT技术最终再通率78%

· 一把通的病例在真实世界中仅有27%

· 抽吸后远端栓塞事件较多并产生较多微血栓





病变分析及技术要领小结

1. 大脑前动脉栓塞不管在首发病症里,还是术中栓塞中都不少见;

2. 一些小样本病例报道中提示A1与ICA角度越大可能预后越好,这可能和开通困难、时间较长有关;

3. 所以快速开通仍然是这种病例能否获得良好预后的关键。


4. 大脑前动脉栓塞在取栓病例往往开通时间较长,往往因为微导管到位困难、取栓次数较多;

5. 远端血管的拖栓、吸栓,微导管到位是关键;

6. 在一些角度大、路径迂曲的ACA闭塞中,更细的微导管更容易到位,但需考虑后续支架释放的问题,Aperio 3.5*28cm可有效解决该问题故选择。




总结



01

急诊取栓简单、快速的开通就是最优选择——一把再通,闭塞血管断端显影不规则,选用直接抽吸可能不是最佳方式,支架+导管的联合取技术可能更容易获得一把再通


对于一些迂曲、远端的血管,1.7F微导管更容易到达病变部位,而通过1.7F微导管释放减少了中间步骤,可以缩短开通时间;

02


03

Aperio取栓支架的多种型号(最小3.5x28、最长6.0x40)让我们在取栓过程中有了更多的选择;开闭环复合设计整体结构既可以保证径向支撑力又可以保证支架的柔顺性,避免损伤血管。


病例二

病例名称:Aperio用于大脑前动脉A2段取栓一例

病例来源:眉山市第二人民医院 谭小林、蒋雨锋

病例简介

患者信息:女,71岁;主诉: 突发言语不清、左侧肢体无力3+ 小时入院。


现病史:入院前3+小时患者起床上厕所时出现左侧肢体乏力,跌倒在地,伴言语不清,口角歪斜,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无晕厥、黑矇,无大小便失禁,在当地医院行头部CT示“右侧大脑中动脉起始段内高密度影”。


既往:既往体质一般,否认糖尿病病史。2019年9月1日-2019年9月21日患者因“左侧肢体无力1+天,加重2小时”在我科住院,考虑诊断:“1.右侧大脑多发性脑梗死,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,心房纤颤心功2级,3.高血压病2级极高危,4.尿路感染,5.低钾血症”,经治疗好转出院。有肝炎病史30余年,具体不详,否认结核病史。8年前因右侧乳腺癌,行右侧乳腺切除术。否认药物及食物过敏史。下肢外伤手术史5年,具体不详,无输血史。预防接种史不详。


入院查体:T.36.8°C P.68次/分 R.19次/分 B.P. 138/80mmHg。心率76次/分,心律不齐,第一心音强弱不等,神经系统查体:嗜睡,问答切题,言语欠清,双瞳等大形圆直径3mm,光反射灵敏,双眼向右侧凝视,口角右歪,伸舌左偏,无颈强直。左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。左侧感觉痛觉减退。左侧巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。NIHSS评分19分(意识1,凝视2,面2,左侧运动4+4,感觉1,语言2,构音2,忽视1 ),ASPECTS评分8分


辅助检查:随机指血糖9.1mml/L。心电图:房颤心律。血常规:血小板78*10^9/L。当地医院头部CT示右侧大脑中动脉起始段内高密度影。


我院CTA:右侧颈内动脉C3-C7闭塞,右侧大脑中动脉闭塞。双侧大脑前动脉A1段显示不清,双侧大脑前动脉A2段及其远段未见确切异常。前交通动脉局部似见微小囊样突起,直径约0.2cm,可疑微小动脉瘤,必要时结合DSA。


影像检查

急诊头颈部CTA提示:右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞


入院诊断:

1.急性脑梗死

2.右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞;

3.高血压病2级(极高危)


急诊CTP:全脑核心梗死区体积为125.0ml,Mismatch体积为122.3ml,低灌注区体积为247.3ml,Mismatch比值为2.0。


患者院外头部CT示:右侧大脑中动脉起始段内高密度影右侧侧脑室旁、半卵圆中心部分低密度影考虑梗死。患者发病时间短,但急诊血常规示血小板偏低,无静脉溶栓指征,急诊行头颈部CTA+CTP后有急诊取栓手术指征,与患者家属沟通相关风险及获益并签字后立即启动手术治疗。


术前造影

Ⅱ型主动脉弓、右侧颈动脉造影 :使用泥瞅导丝引导8F导引导管到达右侧颈内动脉C1段,造影见右侧颈内动脉C7段闭塞,术前mTICI分级0级。


手术策略及器械选择

术前分析:患者既往心房颤动病史,虑患者为心源性栓塞可能性大,NIHSS评分高,CTA提示大血管闭塞,拟急诊血管内治疗。


造影提示:Ⅱ型主动脉弓,右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞,拟先sofia中间导管抽吸+支架取栓。


器械选择:0.035"180cm泥稣导丝、5F 125单弯、8F导引导管、fathom-14微导丝、泰杰伟业微导管、6F sofia远端通路导管、Aperio 3.5*28mm 取栓支架


手术过程

使用fathom 0.014 微导丝引导微导管小心通过闭塞段后造影,显示远端通畅。确认血栓远近端后,使用6F sofia导管抽吸出大量血栓。造影显示右侧大脑中动脉通畅


3D成像见右侧大脑中动脉通畅,右侧后交通动脉开放,前交通动脉开放,但右侧大脑前动脉A2段闭塞。


再次使用fathom 0.014微导丝引导泰杰伟业微导管,小心通过闭塞段后达右侧大脑前动脉A3段远端再次确认血栓远近端后交换微导丝,沿微导管送Aperio 3.5*28mm取栓支架并半释放


半释放Aperio 3.5*28mm等待五分钟后,撤出支架取出血栓,造影见右侧大脑前动脉通畅,术后mTICI分级3级。


术后情况

术后复查:

术后即刻NCCT:

1、脑萎缩、脑白质脱髓改变;

2、右侧额顶叶散在斑点状密度减低影,考虑脑梗塞灶,较前基本相似;

3、颅内脑池、脑沟高密度影,右侧为主系术后造影剂可能。


术后第一天能谱CT

头颅平扫,较前2022-07-30 CT片:

1、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变;

2、右侧额顶叶散在斑点状密度减低影,考虑脑梗塞灶,较前基本相似;

3、颅内脑池、脑沟高密度影,右侧为主,造影剂可能大,部分不除外出血,较前减少;

4、右侧脑肿胀,中线结构左移0.6cm


术后第二天

头颅平扫,较前2022-07-31CT片:

1、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变;

2、右侧额题顶叶散在斑片状密度减低影,考虑脑梗塞灶,较前范围稍扩大,密度稍减低;

3、右侧额颞顶叶斑点片状稍高密度影,结合前片考虑造影剂可能大,部分不除外出血,较前吸收减少;

4、右侧脑肿胀,中线结构左移0.6cm,较前无明显变化。


术后第五天

头颅平扫:与2022-8-1CT对比:

1、脑萎缩、脑白质脱鞘改变

2、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区散在斑片状密度减低影,考虑脑梗塞,范围较前变化不明显、密度较前减低,请结合临床随诊复查;

3、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区斑点片状稍高密度影,较前变化不明显,考虑合并出血可能,请继续随诊复查;

4、右侧脑肿胀,右侧脑室受压变窄,中线结构左移0.4cm,占位效应较前稍减轻;

5、所扫头颅骨骨质未见确切异常。


术后第十二天

头颅平扫:与2022-8-4CT对比:

1、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变;

2、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区散在斑片状密度减低影,考虑脑梗塞,范围较前变化不明显,请结合临床随诊复查;

3、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区斑点片状稍高密度影,考虑合并出血可能,较前片减少,请继续随诊复查;

4、右侧脑肿胀,右侧脑室受压变窄,中线结构左移0.4cm,较前片相似;

5、所扫头颅骨骨质未见确切异常。


术后第十九天

头颅平扫:与2022-8-11CT对比:

1、脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变;

2、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区散在斑片状密度减低影,考虑脑梗塞,范围较前相似,占位效应减轻,请结合临床随诊复查;

3、右侧额颞顶叶及基底节区、放射冠区、海马区斑点片状稍高密度影,较前片减少,请继续随诊复查

4、右侧脑肿胀,较前减轻,右侧脑室受压变窄,中线结构基本居中,占位效应较前减轻;

5、所扫头颅骨骨质未见确切异常。


出院查体:神志清楚,问答切题,言语欠清,双瞳等大形圆直径3mm,光反射灵敏。口角右歪。伸舌左偏。左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。左侧感觉痛觉减退。左侧巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。 NIHSS评分11分,mRS评分4分;

3月查体:左侧轻微面瘫,左上肢肌力2+级,左下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级。 NIHSS评分4分( 面瘫1,左侧运动3 ),mRS评分2分





病变分析及技术要领

病变情况:

1. 本例患者为老年女性,转入我院时发病时间短,但血常规提示血小板低,为静脉溶栓禁忌,故及时启动血管内介入治疗,挽救患者生命;

2. 患者既往心房颤动病史,院外NCCT提示右侧大脑中动脉起始段内高密度影,故考虑患者为心源性栓塞可能性大。故选用抽吸取栓实现高效快速再通。


策略选择

1. 在处理心源性栓塞性病变中,首选支架联合抽吸取栓或长支架如6.0*40mm aperio颅内取栓支架近端闭合、有效工作段更长,有效防止血栓逃逸,轻松应对大负荷量血栓,取栓更高效;

2. 本例患者大脑中动脉取栓通畅后发现大脑前动脉A2段仍有闭塞,对于远端血管且路径迂曲可以使用直径更小的取栓支架完成取栓使患者获益。目前国内外有较多小支架临床实践应用,结果均证实了小支架在颅内小且迂曲血管急性闭塞开通的安全性及可行性。


Aperio使用体会:

Aperio小支架的优势,体现在以下几方面:

第一,小支架的传递性和柔顺性更好,良好的柔顺性能轻松通过病变血管,且在取栓支架释放后不会将弯曲血管过分拉直,或破坏原有血管形状。小直径的取栓支架,兼容的微导管更纤细小巧,其输送系统的外轮廓较小,因此通过性和柔顺性更好,有利于其通过迁曲血管部位及闭塞或高度狭窄的血管;


第二,小支架的效能更高。在支架释放之前,由于直径不同,小支架卷曲折叠度更高,具有更大的表面积与血栓进行充分接触,有利于血栓的捕获。另外,研究发现,尺寸小与低支架释放力相关,故小支架能够使在释放过程更为平稳、平滑,精确度也更高;


第三,小支架更安全。介入操作中,使用机械取栓会不可避免地对血管壁进行损伤,可能造成血管痉挛内皮损伤、穿孔甚至出血。相比于大支架,小支架的径向支撑力更小。因此使用小支架,对血管壁损伤更小会减少血管穿孔和内皮损伤的概率




Aperio病例--

MevO取栓经验小结



01

术中栓子逃逸,是较为常见的MeVO类型,栓子逃逸导致新发部位梗死,可能引起本身梗死的脑组织面积增大,导致不良预后。


对于重要的MeVO,有必要进行安全有效的开通,改善患者预后。

02


03

Aperio支架以优秀的传递性和柔顺性,能够安全有效的开通中等血管闭塞,适合MeVO取栓的操作




点击下方观看霍晓川教授精彩讲座:


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