血管分叉部的宽颈动脉瘤是介入治疗的难题之一，往往需要一枚或多枚支架辅助来实现动脉瘤闭塞和载瘤动脉保护的目标。在破裂动脉瘤的急诊救治场景中，支架置入通常面临更高的血栓风险，而应用对抗支架内血栓风险的双联抗血小板治疗，往往又意味着患者并存出血性并发症风险。因此，破裂的分叉部动脉瘤，尤其是大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，通常首选开颅手术显微夹闭。尤其是对于常见的中动脉动脉瘤伴发脑内血肿的患者，开颅夹闭同时清除血肿成为患者唯一选择。

微创、减少治疗损伤不仅是患者的强烈诉求，也是外科医生永恒的追求。在2023年更新的《AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》中，血管内介入治疗的比重显著增加，尤其是对于适合裸栓、不必支架辅助的破裂动脉瘤，既能治愈动脉瘤，又可避免双抗治疗带来的出血和缺血的双重风险。同时，如果患者伴发脑内血肿，又可以基于复合手术的思维模式，在动脉瘤满意栓塞后进而通过内镜或立体定向清除抽吸血肿。但是，对于需要支架辅助才能满意栓塞止血的破裂分叉部宽颈动脉瘤，由于双抗的使用，这种更加微创的复合治疗模式则不能应用。

WEB（Woven EndoBridge）是经典的瘤内扰流装置，在瘤内或瘤颈处自膨，利用其在瘤颈方向上约57～62%金属覆盖的金属覆盖率阻止血流进入瘤腔，并诱导瘤内血栓快速形成，从而达到治疗动脉瘤的效果。WEB这一既较好解决分叉部宽颈动脉瘤又无需支架和双抗治疗的特点，使其在需复合手术处理的大脑中动脉分叉部宽颈破裂动脉瘤，尤其是伴发脑内血肿的患者中具有明显的微创优势，成为复合手术平台急诊救治的有力武器。

本期内容将为大家带来天坛脑血管外科团队近期利用WEB装置治疗1例破裂出血的大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤的病例。

现病史

既往史

入院查体

辅助检查

入院诊断

这是一例临床上常见的大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的病例。该病例动脉瘤瘤颈较宽，且处于动脉分叉部。尽管2023年指南中建议前循环低分级的破裂动脉瘤优先选择介入方式治疗以改善1年功能预后。但对于此类病例，介入治疗通常需要使用支架辅助栓塞的办法。急性期患者常合并载瘤动脉血管痉挛、凝血功能异常和负荷量抗血小板药物难以达到有效血药浓度等问题，置入支架存在较高的支架内血栓风险。且患者在脑卒中急性期常合并应激性溃疡和消化道出血，口服双联抗血小板药物可能加重这一情况，使临床医师不得不面对原发疾病以外的一系列棘手情况。因此，临床常会选择开颅显微探查夹闭的方式处理此类责任病灶，尤其是当动脉瘤破裂形成局部血肿时。

但是，在复合手术和微创理念下，“分叉部宽颈破裂动脉瘤”和“局部血肿”是否仍是开颅手术的强适应证？如何完全（或部分）地封闭动脉瘤和避免使用抗血小板药物是找到开颅手术替代方案的关键问题。WEB系统恰巧满足了上述要求，使得分叉部宽颈破裂动脉瘤能够在无抗血小板药物准备的情况下获得治愈，同时使后续开展微创血肿清除（内镜血肿清除或立体定向血肿穿刺引流）保留相对正常的凝血和血小板功能。

结合本例动脉瘤的形态特点，团队拟尝试通过WEB系统治疗大脑中动脉分叉部的宽颈破裂动脉瘤，对上述设想进行技术探索。

手术方案

小结