本文来源于公众号：神经病学思辨

癫痫是一种包括癫痫活动和认知障碍在内的脑网络疾病。有研究显示，频繁的发作间期癫痫样放电（interictal epileptic discharge, IED）如棘波、尖波，伴或不伴慢波等。IED又称临床下痫样放电(subcIinical epileptiform discharges，SEDs)。也有称之为“潜在性”(1arval)、“隐蔽性”(masked)癫痫样脑电图放电。据研究报道有0.5%的健康成人、2%～4%的健康儿童在脑电图上表现出癫痫样放电。

IED其波形具有高度的个体化差异，由孤立的或连续的棘波、多棘波、尖波、尖慢复合波及棘慢复合波等组成，并且没有明显的临床症状。癫痫样放电常表现为尖锐图形元素，突出于背景脑电活动，波幅至少高出1/3背景活动，持续时间为20～200 ms。 IED通常是神经元大量同步发的结果，持续时间短，具有阵发性特点，因此容易从背景活动中区分出来。

然而，这种现象的生理背景（作为皮质过度兴奋的潜在标志或未诊断的神经系统疾病的指标）尚不清楚。许多早期研究表明，IED 可能作为癫痫发作进一步发展的预测标记 ，可预测癫痫发作以及痫样病灶的定位。

近年来明显的科学研究趋势表明，IED还可能在影响认知功能方面发挥作用。有研究报道，IED对认知功能损伤的程度随着棘波成分的数量和前额中央区的早期受累范围而变化。高频率的IED指数与中枢信息处理速度减慢、短期语言记忆受损和视觉运动整合受损 有关。在优势半球额上回、额中回、中央前回、颞中回、颞下回的皮质IED导致包括阅读在内的神经网络功能障碍. 其中信息处理速度、记忆力、警惕性、警觉性、持续及集中注意力以及运动流畅性方面是癫痫患者容易损伤的功能区域。位于非优势半球的IED与视觉空间功能差和视觉空间信息的长期记忆差有关。

相关研究还发现，临床下局灶痫样放电仅持续1 s的棘发放即可出现短暂性认知损害，但持续时间较长(大于3 s)的广泛性3 Hz痫样放电者似乎更易出现痫样发作表现，若短于此时间则认知损害与痫样放电间无明显相关性(除非认知任务时限一般超过1～2 s)，或者根本不损害认知功能。认知损害往往发生在IED前后短暂时段内3 s或稍大于3 s。

此外，睡眠期间长时间的局灶性痫样放电活动会干扰非快速动眼睡眠期（non-rapid eye movement, NREM）和快速动眼睡眠期（rapid eye movement, REM）的睡眠生理过程，从而在多个层面上损害与神经有关的学习过程，并有可能损害与学习和其他认知功能有关的局部可塑性变化。IED也可能会阻止睡眠期间记忆功能的过程，尤其会激活癫痫网络的NREM，而NREM是长期记忆巩固的关键期。

痫样放电可能存在一个时间积累效应，后者甚至会影响更高级的认知功能如学习和智力(常影响日常生活能力)。对IED严重程度的量化可作为治疗效果和疾病复发的客观指标。常见的有尖峰波指数 (SWI) 和尖峰波百分比 (SWP)。SWI 被定义为伴有IED 的慢波睡眠百分比。SWP是每单位时间的IED 总数，通常为 100 秒。

IED评估中的一些细微差别对于直接量化有难度，其对临床判断的会带来困难。例如：

a) 痫样电活动的分布和偏侧化问题。IED 的定位可能反映了临床功能障碍；单病灶或多灶性的不同影响等。

b) 痫样电活动的电压差异，目前尚不清楚高压IED 是否与低压IED 对认知具有相同的潜在有害影响。

c) 痫样电活动的形态学。IED 包括不同组合的尖峰、多尖峰和尖波，有或没有随后的慢波，也有人提出慢波会破坏皮质功能。     

d) 睡眠-觉醒阶段。IED 的严重程度与清醒-睡眠阶段有一定的关联。目前尚不清楚不同睡眠-觉醒阶段的IED 如何影响癫痫性脑病的严重程度。因为大多数认知测试取决于患者的反应（即在清醒状态下进行），所以在清醒状态下测试认知功能更为可行。相反，当在睡眠中没有进行主动测试时，有可能遗漏睡眠相关缺陷的观察。

治疗方面注意区分下列4种情况：

1，神经心理受损且怀疑异常IED活动有关，但需要确认，注意鉴别。因为可能患者原本就是心理障碍者。或者是患有癫痫发作之外的神经系统疾病的IED 患者：如注意力缺陷多动障碍（ADHD）；自闭症谱系障碍 (ASD) 和智力障碍 (ID)；语言障碍。注意IED定义和临床特点，更要区别于非惊厥癫痫发作持续状态，慢波睡眠中持续棘一慢波癫痫(CSWS)

2，对于无癫痫的无症状受试者中偶然检测到的IED 不应接受治疗，因为随后发生癫痫的风险较低，可能与遗传特征有关；其治疗益处也尚不清楚。

3，对于出现认知功能障碍表现的癫痫患者应该重视长程视频脑电图对IED监测。尽早发现IED并经过适当的抗癫痫药治疗可能会阻止其癫痫反复发作和对认知的不利影响。对IED患者进行治疗应根据患者的病情及个人情况等方面进行考虑，尽可能采用个体化治疗的原则。 

4，对于患有IED、认知功能障碍/退化和癫痫控制良好的患者。应考虑对此类患者进行 AED 治疗，特别是当认知功能障碍呈进展性时。

5，对于患有IED 和认知功能障碍/退化但不伴有癫痫的患者。据报道，此类患者使用 AED 后认知能力有所改善。然而，较大的研究系列显示出不同的结果。虽然一些患者使用 AED 可能会实现一些认知改善，但这也可能是病程自然波动的表现。目前没有足够的证据推荐对无癫痫的认知功能障碍/退化患者使用 AED。还需提醒注意有些AED也可能导致认知功能恶化。

（图1）非循证实用方法管理不同临床情况下的IED

图例缩写： B：好处。ED：临床下癫痫样放电。R：风险

长期接触IED是否会损害认知以及IED治疗是否可以逆转这种潜在损害的问题仍然悬而未决。IED的神经心理学损伤机制目前不是十分清楚。可能与多种因素有关：

１ 反复痫样放电引起神经元细胞钙超载而产生神经毒性  ，导致神经细胞的损伤；

２ 频繁的痫样放电导致神经生理或生化异常，通过干扰脑内儿茶酚胺、谷氨酸或 ｒ－ 氨基丁酸能受体神经递质，干扰正常神经元之间的信息传递。导致一过性认知损伤；

３ 持续的异常放电可改变正常的突触连接和神经回路生长，导致长时间的甚至是不可逆的神经心理学损伤；

４ 累及的部位包括左半球放电多引起言语认知方面的损伤，而右半球放电则可造成视觉空间认知的损伤；

５频繁的痫样放电影响睡眠结构，亦可能对认知功能有所影响

目前很少有研究针对IED 的抗癫痫药物（AED）评估

既往研究发现以钙通道或钠通道阻滞剂以为主的AED对脑电活动最常见的影响为脑电频率减慢，主要表现为<6 Hz慢活动的增加、>6 Hz快活动的减少。表现为全面性抑制的药物有：丙戊酸钠（VPA）、加巴喷丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）等。定量药物脑电图（ QPEG）检查发现， VPA血药浓度增加可使枕区α活性增强，而β活性减弱，可使特发性全面性癫痫发作患者脑电正常化。

表1不同AED对发作前期痫样放电的影响及对不同脑电频率分类的影响。

一项大型儿科系列研究比较了引入 AED 前后 213 对脑电图的IED。苯巴比妥的IED 抑制率（治疗后脑电图描记中所有类型的 ED 完全消失）为 22%，卡马西平为 33%，丙戊酸钠为46%，在一项双盲单交叉研究中，12 名全身性耐药性癫痫患者（4-21岁）接受了附加拉莫三嗪和安慰剂的治疗，拉莫三嗪的IED显着减少（IED 的持续时间和密度）。在一项双盲安慰剂对照随机交叉研究中，低剂量肌肉注射氯硝西泮可显着降低儿童的IED。对于 ESES 患者，高剂量苯二氮卓类药物已被证明可以减少某些患者的癫痫样活动。在一项对 18 名患有 ESES 的儿童（5-10岁）进行的安慰剂对照双盲交叉研究中，左乙拉西坦显示出夜间IED 的适度减少。在长期接受氢化可的松治疗的 44 名 ESES 患者中，21 名患者 (48%) 的脑电图恢复正常，但其中 14 名患者出现复发。总之，丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯二氮卓类药物和类固醇等可能对IED 产生影响，尽管尚不清楚这种影响是否独立于癫痫发作，以及癫痫发作对IED 的影响。然而，还需注意某些 AED 也会加剧 ED 或某些负面行为。