病例简介
患者基本信息：患者男性，67岁。代主诉：发现意识不清、左侧肢体无力35分钟。
现病史：35分钟前（2023年10月11日 12:00）患者家属发现患者意识不清、左侧肢体无力，嗜睡、反应迟钝，左上肢不能上抬，左下肢不能站立，伴言语不利，急诊来院。
既往史：“高血压病”病史20年，收缩压最高200mmHg，舒张压不详，口服“替米沙坦片”，血压控制不详；“糖尿病”病史20年，口服“二甲双胍片”。
查体：T：36.7℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：131/59mmHg，嗜睡，混合性失语，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视，额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，示齿口角向右歪斜，咽反射减弱，四肢肌张力、腱反射正常，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，左侧肢体痛觉减退，共济查体不配合，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性，颈软，无抵抗，克氏征阴性。NIHSS评分：18分，发病前mRS评分：1分，ASPECTS-CT：10分。给予阿替普酶溶栓并同时行头颅磁共振评估。
术前准备
术前造影
DWI：未见明显高信号
MRA：右侧颈内动脉C3-7段未见显示；左侧颈内动脉C6段纤细；右侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉显影浅淡、分支稀疏；双侧后交通动脉开放；右侧大脑后动脉P2段局部管腔纤细。
PWI：全脑核心梗死区（ADC<620）体积为0ml，Tmax＞6.0s体积109.7ml，Mismatch体积109.7ml。
DSA：双侧颈内动脉闭塞；后循环通过双侧后交通及软脑膜支向前循环有代偿。
既往2022年5月31日头颅MRA提示双侧颈内动脉C6段重度狭窄。
手术策略
1. 脑血管造影提示右侧颈内动脉C6段闭塞，左侧颈内动脉C1段以远闭塞，双侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉未见明显狭窄，双侧后交通及双侧大脑后动脉软脑膜支向双侧前循环代偿。
2. 患者急性脑梗死，结合患者临床表现及影像学检查结果，考虑右侧颈内动脉为责任血管。
3. 患者左侧颈内动脉造影与MRA不符，考虑左侧颈内动脉在狭窄基础上急性闭塞，遂优先处理左侧颈内动脉（发病时间窗更短，可能更大获益），再处理右侧颈内动脉。
治疗过程
左侧颈内动脉闭塞处理：输送导管头端置于左侧颈内动脉C1段、中间导管置于左侧颈内动脉C4段，负压抽吸，可见大小约1mm×1mm血栓抽出，复查造影示左侧颈内动脉C1远端及左侧大脑前及大脑中动脉显影，前向血流3级，前交通动脉开放，C6段局部管腔中重度狭窄（狭窄约70%），经导管缓慢注入替罗非班组液（0.9%氯化钠溶液200ml+12.5mg替罗非班）5ml，观察10分钟复查造影狭窄段较前无明显变化。
右侧颈内动脉闭塞处理：
· 输送导管、中间导管、微导丝、微导管，通过闭塞段到达右侧大脑中动脉M1段，经中间导管及微导管同时造影提示：右侧颈内动脉C6-7段闭塞，考虑原位狭窄后闭塞。
· 引入心凯诺（2.0mm×15mm）颅内球囊额定压扩张后，复查造影示右侧颈内动脉C6段狭窄明显改善，局部残余狭窄约30%，前向血流3级，右侧大脑中动脉显影正常。
· 再次复查左侧颈内动脉造影狭窄段较前无明显变化。
· Dyna-CT无出血。
首先处理左侧颈内动脉（抽栓一次，3级再通）。
开通右侧颈内动脉。
右侧大脑中动脉起始处迂曲，微导管通过困难
右颈C6-7段重度狭窄
颅内球囊扩张导管扩张成形。
再次复查左侧颈内动脉造影同前。
术后情况
术后即刻查头CT未见出血。
术后第一天：
神经系统查体：神志清，精神可，无失语，无构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼无凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，示齿口角向左偏斜，四肢肌张力、腱反射正常，左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，双侧痛觉对称，双手指鼻及双下肢跟膝胫试验稳准，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性，NIHSS评分1分（面瘫1分）。
复查头CT无新发梗死。
术后一周：
神经系统查体：神志清，精神可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼无凝视，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌张力、腱反射正常，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V级，双侧痛觉对称，双手指鼻及双下肢跟膝胫试验稳准，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性，NIHSS评分1分。
头颈CTA：双侧颈内动脉C4-C6段、左侧C3段、右侧C2段管腔中度狭窄。
患者住院10天后出院。
术者小结
本例患者为急性脑梗死，临床症状重，MRA提示右侧颈内动脉闭塞、左侧颈内动脉C6段重度狭窄，但术中造影发现左侧颈内动脉闭塞，考虑为急性闭塞（磁共振检查完毕与DSA造影前出现的闭塞）栓塞可能性大，患者发病时间短，首先处理急性闭塞的左侧，再处理右侧可能增加潜在获益。双侧颈内动脉开通后造影提示：左侧颈内动脉通过前交通向右侧大脑前供血。本病例优选左侧开通增加患者获益。
左侧颈内动脉开通方式：考虑栓塞可能大，首选抽吸。
双侧颈内动脉同期开通会面临高灌注损伤、颅内压升高、脑疝等风险。该患者行抽栓及球扩后虽残余有狭窄，但经过观察，可以维持正常血流，权衡利弊后未一期置入支架。
双侧颈内动脉同时急性闭塞的发生率不高，目前优先处理哪一侧尚无定论，有研究证实由两组医师分别经双侧股动脉穿刺同时行取栓是可行的，能显著缩短血管再通时间。
首选开通侧支循环较差的闭塞血管，缩短该侧闭塞血管的再通时间，减少梗死脑组织的体积，可能利于改善预后。
手术方式选择：术前评估颈内动脉闭塞的可能发生机制，选择单纯抽吸为主或结合支架拉栓、球囊扩张、支架置入，以及必要时采用BADDASS技术等措施，选择个体化开通方式及耗材。
患者收益：
发病时间窗内
良好的侧支代偿
更短的发病到再灌注时间
低并发症发生率
熟悉相关耗材特性
熟练的通路建立技巧
围手术期管理
术者简介
刘一强
郑州大学附属郑州中心医院
郑州大学附属郑州中心医院介入科 介入治疗专业副主任医师。
2019年6月-2020年10月参加“中国援赞比亚第21批医疗队”为赞比亚建立介入放射学学科。
河南省卒中学会影像学分会委员；河南省医学会神经介入学会委员；郑州市卒中学会介入分会常委；郑汴一体化卒中专科联盟介入分会副主任委员；郑州市卒中学会理事。
刘立
郑州大学附属郑州中心医院
郑州大学附属郑州中心医院介入科主治医师，硕士研究生。
郑州市卒中学会神经介入分会委员；河南省医院协会介入管理青委会委员；河南省医学会介入治疗分会围手术期疼痛管理学会委员；IUA河南分会VTE专家委员会委员。
黄攀攀
郑州大学附属郑州中心医院
郑州大学附属郑州中心医院介入科住院医师，硕士研究生。
专业方向：脑血管病的诊疗，熟练掌握缺血性及出血性脑血管病的介入治疗。
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