今天为大家分享由周口市中心医院神经外科张晓阳、付涛团队带来的：可局限性移动的椎管内肿瘤1例，欢迎阅读、分享！
一般情况
患者女性，49岁，因“腰背部及左大腿疼痛10天”为主诉入院。
病史摘要
专科检查
术前查体：腰椎压痛、叩击痛，双侧大腿背侧放射性疼痛，右四肢肌力肌张力正常，躯体及四肢深浅感觉无明显异常，双侧巴氏征阳性。
前后2次MRI扫描间隔1天，影像提示肿瘤所处节段不同，肿瘤移动？查阅文献发现，国内外有少量文献报道了可局限性移动的椎管内肿瘤，主要是指椎管内肿瘤在不同的水平节段发生的局限性移位现象，通常发生在腰骶节段，是一类比较罕见的疾病。为尽可能的精准定位，术前再次行磁共振检查。
术前诊断
术前诊断：腰椎管占位性病变（L2-3？L1-2？）。
治疗过程
术前讨论
皮亮主治医师提出：可局限性移动的椎管内肿瘤通常发生在腰骶节段,是一类比较罕见的疾病。因此，针对此次手术，肿瘤的术前定位至关重要，临近术前的磁共振结果相对更接近手术时的状态，建议后正中入路全椎板行肿瘤切除术。
汲乾坤主治医师提出：部分肿瘤起源于游离的神经根，与周围的蛛网膜、脊髓及其他来源的神经根粘连不够紧密，脑脊液循环的流体力学可推动肿瘤发生局限性移位。针对此次手术，建议依据术前肿瘤位于腰2-3节段的定位，同时打开腰1、腰2椎板进行肿瘤的切除。
付涛主任医师提出：由于肿瘤存在移位情况，建议依据术前肿瘤位于腰2-3节段的定位，首先打开腰2椎板探查肿瘤，根据探查的情况决定进一步的手术方案。
张晓阳主任医师总结发言：认真阅读检查结果及查体，同意后正中入路全椎板行肿瘤切除术。建议依据术前肿瘤位于腰2-3节段的定位，首先打开腰2椎板探查肿瘤，根据探查的情况决定进一步的手术方案。
手术过程
后正中入路全椎板肿瘤切除术。
手术经过
全麻成功后，病人俯卧位，以腰椎1-2椎体为中心取后正中线直切口设计，长约10cm。术区消毒铺巾，按切口设计线切开腰部皮肤、皮下，肌组织，牵开止血，分离腰1、腰2椎旁骶棘肌，暴露腰1、腰2棘突及椎板，切开腰2棘突上下棘间韧带，磨钻磨开腰2椎板，后去除腰2椎板，见黄韧带增厚，椎管狭窄，剪开硬脊膜后见囊实性肿瘤居于硬脊膜下，仅能完全暴露肿瘤下半部分，无法暴露肿瘤上半部分。遂以同样方法去除腰1椎板后方能完全暴露肿瘤，肿瘤大小约20mm×12mm，淡黄色质软，供血丰富，与脊髓粘连不紧密。神经内镜下仔细分离粘连和包裹的神经根，肿瘤镜下全切，并切断载瘤神经根，彻底止血，查看无活动性岀血后，严密缝合硬膜，还纳椎板。分层缝合肌层、筋膜层、皮下层及皮肤全层。
术后
1. 术后佩戴腰围。
2. 应用抗生素预防感染，按时换药，术后10天拆线。
3. 患者疼痛症状明显好转。
4. 加强随访，嘱咐定期复查。
腰椎MRI术后复查：肿瘤全切。
讨论
目前，可局限性移动的椎管内肿瘤的病因学尚不清楚。推测其可能的病因是：部分肿瘤起源于游离的神经根，与周围的蛛网膜、脊髓及其他来源的神经根粘连不够紧密，在外源性环境改变的情况下（如重体力劳动、使用肌松药松弛肌肉及行脊柱椎板切除术等），患者的腹腔、胸腔压力改变导致脑脊液循环的流体力学发生变化，推动肿瘤发生局限性移位[1-3]。所报道的研究提示，可局限性移动的椎管内肿瘤的病理学结果大多数为神经鞘瘤，原因可能是：（1）神经鞘瘤在椎管内最为好发，占所有椎管内肿瘤类型的30%-40% , 各年龄段人群均可发病；（2）神经鞘瘤相比于其他类型的椎管内肿瘤，具有体积偏小、形状呈圆形或椭圆形、表面光滑、密度相对较低以及与周围组织结构粘连相对疏松等特点，有利于肿瘤在循环的脑脊液中浮动，造成肿瘤在椎管内的局限性移动。
部分患者因椎管内肿瘤局限性移位的影响造成了术中手术切口延长、手术创面扩大、骨性结构破坏范围及节段增多、破坏脊柱生物力学的稳定性等不良反应，有些患者甚至需要二次手术，无形中加大了患者负担，甚至影响患者术后的生活质量。
术中MRI能够在手术过程中实时采集图像，是当前术中影像学的一个重要研究方向[4]。术中MRI改变了以往依靠经验来评价患者术中状况的局面，可以实时监测病灶所在位置，显著提高了手术的有效性和安全性[5-6]。
总结
椎管内肿瘤的移位现象较为罕见，若术前未能及时发现，可能造成术者对肿瘤所在位置的误判，进而在错误的节段上进行手术，使手术切口延长，更有甚者需要进行二次手术重新探查肿瘤，从而使手术时间延长、并发症增加、破坏脊柱生物力学功能等风险。术中MRI可显著提高手术的有效性和安全性。
参考文献：
[5] Chen X, Xu BN, Meng X, Zhang J, Yu X, Zhou D. Dual-room 1.5-T intraoperative magnetic resonance imaging suite with a movable magnet: implementation and preliminary experience. Neurosurg Rev. 2012 Jan;35(1):95-109; discussion 109-10. doi: 10.1007/s10143-011-0336-3. Epub 2011 Jun 15. PMID: 21674146.
[6] Choudhri AF, Klimo P Jr, Auschwitz TS, Whitehead MT, Boop FA. 3T intraoperative MRI for management of pediatric CNS neoplasms. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Dec;35(12):2382-7. doi: 10.3174/ajnr.A4040. Epub 2014 Jul 24. PMID: 25059696; PMCID: PMC7965316.
专家简介
张晓阳 教授
周口市中心医院
主任医师，硕士研究生导师
周口市中心医院党委委员，周口市市中心医院副院长
社会任职：担任中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、河南省神经外科学会委员、周口市神经外科学会主任委员、周口市医学会神经介入专业委员会名誉主委
科研及荣誉：2003年赴美国NIH（美国国立卫生研究院）研修，2016年作为中国援埃塞俄比亚第十九批医疗队队长带领15名队员，于2017年出色完成中国援埃塞俄比亚援非医疗任务归国，同年获埃塞俄比亚卫生部特殊贡献奖，荣获多项省级及市级科技进步奖，指导发表了多篇中英文论文，参与制定2项中国神经外科方向诊疗共识
付涛 主任医师
周口市中心医院
周口市中心医院神经外科一病区主任
周口市脊柱脊髓带头人
社会任职：中华医学会河南省神经外科专业委员会委员，河南省预防医学会神经系统畸形防治专业委员会常务委员，周口市医学会神经外科专业委员会委员。分别在北京天坛医院、首都医科大学宣武医院、北京三博脑医院进修学习
科研及荣誉：先后在国家级及省级杂志发表论文10余篇，获得市级科技进步奖2项
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