桥脑小脑角：基本结构及“三分法” - 脑医汇 - 神外资讯

译者：鲁志浩

笔者：王伟功

神外公译

神外经典传播者

桥小脑角（Cerebellopontine Angle，CPA）应该是乙状窦后入路必经结构了，这个结构内富含神经和血管，解剖是手术的基础，理解其解剖对手术至关重要，另外本篇属于后续相关手术章节的一个铺垫，因为与前述章节有部分重合，更像是章节复习，所以本篇笔记内容将进一步提炼、简化。

前言

依旧是本章框架图：

大体解剖

首先看下各位大师对CPA的定义：

Matsushima教授：CPA是一个脑池，有外侧壁和内侧壁，外侧壁为岩骨后表面和枕骨，内侧壁为小脑岩面和脑干。

Samii教授：CPA以覆盖在岩骨和斜坡背面的后颅窝硬脑膜为前界，以脑桥、小脑中脚、二腹叶、绒球为后界。头端是第VI、VII、VIII颅神经和中间神经在此区域内进出脑干，尾端是第IX、X、XI颅神经。广义上的CPA应包括三叉神经穿越后颅窝的部分。

Rhoton教授的定义为：CPA位于成角的，由小脑岩面围绕小脑中脚和脑桥返折形成的小脑桥脑裂上、下支之间。

定义大同小异，Matsushima教授和Samii教授认为CPA是一个空间，而Rhoton教授的定义更加偏向于一个面。

外侧壁

笔者按照Matsushima教授的思路，将其分为骨性外侧壁和膜性外侧壁。

骨性外侧壁：包括枕骨和颞骨，二者之间以岩枕裂为界，岩枕裂形成岩下窦沟，岩下窦沟向后下开口于颈静脉孔，颈静脉孔向外延续为乙状窦沟，由上及下看，一共3个骨孔：

1.前庭蜗神经通过的内听道；

2.舌咽、迷走、副神经通过的颈静脉孔；

3.舌下神经通过的舌下神经管。

膜性外侧壁：由覆盖在岩骨和斜坡上的硬膜所形成，包含7个膜性孔

1.三叉神经通过的Meckel's腔开口

2.内听道

3.舌咽神经通过的舌咽道

4.迷走神经及副神经通过的迷走道

5.两个舌下神经管硬膜开口（通常情况下有两个^[1]，由两束舌下神经分别穿入硬膜所形成）

6.外展神经通过的硬膜孔（外展神经穿过硬膜孔后向岩尖走行穿越Dorello’s管进入海绵窦）

笔者注

Dorello’s 管（Dorello's Canal）是什么？

这位就是大名鼎鼎的Primo Dorello，意大利解剖学家及医学家。根据Dorello的定义，此管由岩尖、鞍背、Gruber韧带形成的骨纤维管道。管内有外展神经、岩下窦以及脑膜垂体干的内侧斜坡支通过。经典Dorello’s管属于硬膜间间隙（脑膜层和骨膜层之间），注意外展神经在穿入硬膜后会形成一个袖套样结构伴行神经，此袖套样结构虽有外展神经穿行其中，但其属于蛛网膜下腔，不属于经典Dorello's管的理论范畴。

Destrieux等^[2]引入新概念，对Dorello’s管（参考下图）进行了详尽的描述，并将其归入了“Petroclival Venous Confluence”（笔者译为“岩斜静脉窦汇”），即岩下窦、岩上窦、基底窦、海绵窦的交汇处，具体不再展开讨论，感兴趣的同行可阅读原文献。

岩上窦位于岩骨嵴形成的岩上窦沟内，向前内跨越Meckel's囊顶璧汇入海绵窦，向后与乙状窦相连，岩上窦有岩上静脉汇入，岩下窦向上内与基底窦、海绵窦沟通，向下外与颈静脉球沟通（图8.1）。

图8.1：CPA的外侧与内侧壁。（a）左侧颞骨；后侧视角。外侧壁由颞骨和枕骨形成。(b) 小脑被移除的标本左侧壁。神经、Meckel’s腔、内听道、颈静脉孔和静脉系统可以被观察到。桥静脉在Meckel腔和颈静脉孔附近出现。(c) 侧壁静脉系统的整体观。覆盖静脉系统的硬膜已经被移除。(d) CPA内壁，内壁由脑干和小脑岩面形成。绒球和脉络丛位于CPA中部。(e)CPA的裂隙。应用彩线观察和指示的岩裂和小脑桥脑裂的上下肢。它们与小脑中脑裂和小脑延髓裂相延续。橙线：小脑中脑裂；蓝线:小脑中脑裂（上肢）；棕线：岩裂；绿线：小脑桥脑裂（下肢）；红线：小脑延髓裂。

内侧壁

内侧壁包括小脑岩面和脑干。

岩裂是小脑岩面的一条大的裂隙，其与小脑桥脑裂的上肢和下肢相延续。有几个重要的解剖定位关系需注意（笔者在此附以MVD术中截图及解剖图示以供说明）：

1.前庭蜗神经和面神经穿行于CPA的中间部分，绒球位于这两根神经的外侧面，当通过枕下外侧入路观察时，其位于绒球的略微头侧。从Luschka孔突出的脉络丛略微位于绒球下内侧。

2.外展神经、面神经及前庭蜗神经由内而外排列在桥延沟上，沟的两侧末端为橄榄上窝。

3.舌咽神经、迷走神经及副神经发出点位于橄榄后沟后方，由上及下依次排列成线状。脉络丛和菱唇位于舌咽、迷走神经的背侧。

4.舌下神经发出点位于橄榄前沟，通常形成几个神经束穿入硬膜进入舌下神经管。

笔者注

按照后颅窝颅神经的排列特点及神经间的位置关系，Jonathan等^[3]回顾文献总结了后颅窝几个解剖三角的特点，分为上、中、下三组，一起来看：

上组包括两个，对应颅骨投影点为星点和星点下区域：

1. The Petrous-Tentorial triangle，笔者译为“岩-幕三角”，由岩上静脉、天幕、小脑共同围成的三角结构，通过此三角可用于定位深部SCA、PCA及滑车神经，见下图黄色区域：

2.The petrous-acousticofacial triangle ，笔者译为“岩-面听三角”，由岩骨、岩静脉、面听神经、脑干围成，三角内含三叉神经、AICA、弓下动脉，见下图红色区域。

中组包括两个，对应颅骨投影点为乳突导静脉：

1.The Acousticofacial-trigeminal triangle，笔者译为“面听-三叉三角”，由面听神经、三叉神经、岩骨以及小脑岩面构成，可定位的深部结构为外展神经、AICA内听道后段。见下图蓝色三角区域：

2.The Acousticofacial-Glossopharyngeal triangle，笔者译为“面听-舌咽三角”，由面听神经、舌咽神经以及岩骨构成，可用于定位外展神经以及AICA内听道前段。见下图绿色区域：

下组包括四个，对应颅骨投影点为髁后导静脉：

1.经典的“The Vagoaccessory triangle”，笔者译为“迷走-副三角”，由迷走神经、副神经脊髓根以及延髓围成，深部结构为VA和PICA，见下图：

2.The Suprahypoglossal triangle，笔者译为“上舌下三角”，由舌下神经、迷走神经以及副神经围成，深部结构依然是VA和PICA。见上图紫色区域。

3.The Infrahypoglossal triangle，笔者译为“下舌下三角”，由舌下神经、副神经以及延髓围成，深部结构为VA和PICA。见上图红色区域。

4.The Hypoglossal-Hypoglossal triangle，笔者认为译为“舌下间三角”更加贴切，为舌下神经根丝之间围成的三角，同样用来定位VA和PICA。

总结为一张图：

CPA动脉系统

遵循“三分法”原则，分为小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）。笔者将以MVD手术图片为例进行标注说明（PS：笔者正在学习如何转换GIF图片，以便后续笔记内容更加直观易懂），另外关于后颅窝动脉系统走行，分段和特征等，在前述章节已充分描述，具体请参考公众号文章“小脑的动脉”，本篇不再赘述。

SCA

SCA与三叉神经、动眼神经、滑车神经形成上血管神经复合体，SCA中脑外侧段向下形成一个血管袢，常与三叉神经内侧或上内侧发生接触并压迫神经产生三叉神经痛（图8.2）。

首先是内侧压迫病例可见岩静脉在三叉神经外上方汇入岩上窦，SCA的分支（剥离子抬起部位）从三叉神经内侧压迫：

再看一例SCA从上方压迫三叉神经的案例：

下面也是一例SCA从上方压迫三叉神经的病例：

AICA

AICA与外展神经、前庭蜗神经以及面神经形成中血管神经复合体。AICA的脑桥外侧段常迂曲延长在橄榄上窝附近压迫面神经出脑干区，导致面肌痉挛，当然PICA形成的上袢也可从下方压迫面神经致病，另外还有椎动脉、基底动脉、静脉、肿瘤、AVM以及上述结构的组合等均有可能导致面肌痉挛（图8.2）。

下面是一例AICA压迫面神经出脑干区的典型病例，笔者做了简单的标注，剥离子抬起的是AICA，面神经被前庭蜗神经遮挡而不可见，但通过绒球的位置可推测橄榄上窝所在，橄榄上窝的上方即是面神经REZ。

下面是一例AICA从外向内形成凸起压迫面神经的病例（笔者已做标注）：

下面是一例PICA从下方压迫面神经的病例（左右格式3D图片）：

笔者注

笔者在临床工作中发现，乙状窦后入路术中判断责任血管较为简单，但识别血管的来源，到底是SCA、AICA还是PICA有时并不容易，原因在于后颅窝动脉的分叉和迂曲，所以术前仔细阅读影像学资料相当重要，结合血管的解剖学特征，可帮助术中准确识别，另外3Dslicer技术也可进行多模态融合，帮助术前规划。

内镜由于可以抵近观察的特点，在MVD手术中优势巨大，由于3D内镜的出现，取代显微镜可能只是时间问题。

PICA

PICA与舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经形成下血管神经复合体。PICA的变异巨大，所以弄清楚其走行特点尤为重要（参考“小脑的动脉”章节）。

笔者注

回顾下Rhoton教授关于PICA起源点和下橄榄之间的位置关系，以橄榄为坐标，舌咽及迷走神经起源位于橄榄的上1/3水平，而副神经起源位于下2/3水平，舌下神经起自橄榄前方，略低于橄榄的下2/3。PICA从VA起源点上下位置关系上以橄榄下2/3水平居多。

示意图显示PICA的起源点与后组颅神经的位置关系，可见PICA大部分从迷走-副三角内穿出向后走行，迷走-副三角又被舌下神经分为舌下上三角及舌下下三角，PICA从舌下上三角内穿出居多。

这是一例PICA从内侧压迫舌咽神经的病例：

这是另一例舌咽神经痛，PICA从上方压迫舌咽神经：

图8.2 三条小脑动脉及其与颅神经的关系。(a) 在一个被切除的小脑标本中的三个小脑动脉和颅神经。SCA、AICA和PICA分别在上、中、下部穿行，并与颅神经接触。(b)切除小脑半球的标本中左侧CPA的上部；后视图。SCA接触CN V。该神经在下外侧与岩上静脉接触。 (c)切除小脑半球的标本中左侧CPA的中间部分。AICA在CNs VII和VIII以下形成神经血管复合体。(d)切除小脑半球的标本中左侧CPA的下部。PICA在小脑延髓池中形成一个环，并在后组颅神经的根丝之间穿过。

CPA静脉系统

静脉结构前述章节也已经充分描述，在此简单归纳下，CPA静脉大部分通过岩上静脉向岩上窦引流，属于后颅窝静脉系统分类中的岩组，由此可见岩静脉在CPA手术中的极端重要性，岩静脉根据引流区域可划分为四组：即中脑后组、脑桥中脑前组、岩组、小脑幕组。CPA静脉里有几个特别的静脉划下重点：

1.中脑外侧沟静脉，走行在中脑外侧沟内，提示大脑脚的后缘，是一个重要的解剖标志，是Galen引流组和岩部引流组之间的重要吻合支。

2.小脑桥脑裂静脉，岩上静脉分支中最大的一支，平行于小脑桥脑裂上肢走行，朝向Meckel's囊方向汇入岩上静脉或岩上窦。

3.脑桥三叉静脉，此静脉起自小脑脚间沟附近的小脑中脚表面，从小脑中脑沟内向外走行，经过三叉神经上方，汇入岩上窦或其属支。

4.小脑延髓裂静脉，是一支很有辨识度的静脉，走行在第四脑室顶璧，下髓帆与脉络膜交界处，沿外侧隐窝向外走行至小脑岩面，于绒球腹侧或背侧走行，加入小脑中脚静脉或小脑桥脑裂静脉。参考Rhoton教授的图谱：

内听道相关结构

原著中，Matsushima教授其实是将这一节放在了第十四章进行了讨论，原文也只是简单概括，本节内容一笔带过：

AICA通常会向内听道方向凸起形成一个袢状结构，又叫内听道袢，有时会嵌入内听道内，AICA也会发出神经相关分支，比如迷路动脉、弓状下动脉、回返穿动脉、小脑弓下动脉（图8.4）。

图8.4 左侧内听道和面听神经，后内侧视图。(a)听神经孔。听神经向后缩回，可以观察到中间神经。AICA在面神经和听神经之间通过。(b) 去除后壁的标本中的内听道（IAC）。听道内的硬脑膜已经暴露出来。在内听道的侧端可以观察到横嵴。(c) 内听道的侧端。前庭神经正在后缩。可以观察到横嵴和耳蜗神经。面神经穿行在内听道的前上部分。

总结

本篇结束，下篇预告：《乙状窦后枕下外侧入路：基本入路和变异》，敬请期待！

如有侵权，请联系删除！

参考文献：

[1] Bademci, G., & Yaşargil, M. G. (2006). Microsurgical anatomy of the hypoglossal nerve. Journal of Clinical Neuroscience, 13(8), 841–847. doi:10.1016/j.jocn.2005.12.028

[2] Destrieux, C., et al., A new concept in Dorello's canal microanatomy: the petroclival venous confluence. J Neurosurg, 1997. 87(1): p. 67-72.

[3] Ortiz-Rafael, J., Chakravarthi, S. S., Revuelta-Gutiérrez, R., Kassam, A., & Monroy-Sosa, A. (2021). Microsurgical anatomy of the cranial nerve-centric triangles of the posterior cranial base: cadaveric and radiological anatomical study. Anatomical Science International, 96(4), 531–543.

往期推荐

点击二维码，查看往期内容

笔者简介

王伟功主治医师

六安市中医院

硕士，六安市中医院神经外科主治医师

六安市神经外科医学会委员

曾于皖南医学院附属弋矶山医院神经解剖与转化医学实验室进修学习，师从江晓春教授，爱好神经解剖，擅长脑血管类疾病的显微手术治疗

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、AiBrain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。