颅脑战创伤是现代战争最常见的死亡原因。随着医疗救治水平的提高，颅脑战创伤的病死率明显下降，但伤残率却居高不下，甚至有所上升。最大限度地减少脑功能障碍，是现代军事医学对颅脑战创伤的治疗目标提出的新要求。

颅脑战创伤脑功能障碍包括神经精神障碍、运动功能障碍、感觉功能障碍、意识障碍、神经内分泌障碍等，预后差异大，其准确的评估是制订合理治疗方案的基础。《颅脑战创伤脑功能障碍评估专家共识（2022）》多参考外军已有的临床证据和我国专家的临床经验来编写，以便为颅脑战创伤脑功能障碍的诊治提供参考。

本共识描述的颅脑战创伤脑功能障碍，是指颅脑战创伤导致的脑部后遗症或脑部并发症，包括神经精神障碍、慢性意识障碍、运动功能障碍、感觉功能障碍、神经内分泌功能障碍、创伤后癫痫。

颅脑战创伤导致的神经精神障碍表现为精神症状、行为障碍、认知障碍等，现有三种综合征描述这些症候群，包括脑震荡后综合征（postconcussion syndrome，PCS）、创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）、慢性创伤性脑病（chronic traumatic encephalopathy，CTE），三者既相互独立，又内在联系。PCS指脑震荡或轻型颅脑创伤导致的这些症候群，而PTSD和CTE指所有的颅脑创伤（包括轻型、中型、重型）导致的这些症候群。PCS和PTSD的症状伤后即出现并持续存在，根据临床表现采用相应的量表从临床层面诊断；CTE在创伤后多年才出现相应的症状，是从尸检报告得出的病理诊断。由于目前还没有关于PCS和PTSD的尸检报告，因此，PCS、PTSD和CTE是否具有同样的病理特征，尚不清楚。

1. PCS

多表现为精神症状，常规CT/MRI检查缺乏直接的影像学证据，所以，尚无统一的临床诊断标准。目前，常用的PCS临床诊断标准有国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）-10标准、美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第四版（diagnostic and statistical manual of mental disorders version Ⅳ，DSM-Ⅳ）、第五版（DSM-Ⅴ）标准；其中DSM-Ⅳ标准和ICD-10标准都包括“脑外伤后出现的脑震荡症状”，DSM-Ⅳ标准强调症状持续至少3个月，而ICD-10标准对症状持续时间不做要求；DSM-Ⅴ标准需要运动感知综合障碍、社交认知障碍、记忆力和注意力缺陷的客观证据，DSM-Ⅳ标准需要记忆和注意力缺陷的客观证据，ICD-10标准只需病人主观描述即可。然而，PCS作为一种能可靠地识别的、独特的综合征，一直受到质疑。因此，此类症候群目前常被称为脑震荡后症候群（post-concussion symptoms），描述伤后出现的症状，不强调症状持续时间。

2. PTSD

指个体在经历或目睹严重创伤事件后延迟出现并持续存在的精神障碍，表现为与创伤事件相关的闯入记忆、回避症状、认知和情绪的消极改变，以及警觉性增高四组症状，可伴有焦虑和抑郁等精神症状。PTSD是颅脑战创伤后常见的脑功能障碍。约80%的PCS病人同时存在PTSD，此类病人的生活质量更差。颅脑战创伤后PTSD的诊断采用临床用DSM- V PTSD诊断量表（the Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5，CAPS-5）。PTSD的症状至少需持续一个月才能诊断为PTSD，但在实际应用中，也可采用PTSD筛查量表（PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5）在创伤后最初几天或几周内进行早期评估。

3.CTE

临床表现包括认知、行为、情绪三个方面损害，其中认知症状包括记忆力和执行功能受损，行为症状包括语言和肢体暴力行为、爆发性和冲动性行为，情绪症状通常包括抑郁症等。CTE的病理特征是过度磷酸化的tau蛋白沉积，但与Alzheimer病有明显的区别。CTE过度磷酸化的tau蛋白沉积比Alzheimer病出现得更早；CTE过度磷酸化的tau蛋白沉积，通常始于大脑皮质脑沟的血管周围区域，然后，不均匀地在皮质中扩散，而Alzheimer病则表现为皮质区域的过度磷酸化tau蛋白弥漫性沉积。但是，有些CTE病人可能同时存在Alzheimer病等神经退行性疾病的病理特征。由于CTE是尸检报告得出的病理诊断，临床症状疑似病人常被称为创伤性脑病综合征（traumatic encephalopathy syndrome，TES）。

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知能力出现障碍，主要由上行网状激活系统的损害所导致；另外，丘脑中央神经元的丢失或向大脑皮质和纹状体的神经冲动传递受阻，减少纹状体中央型多棘神经元的激活，也会导致意识障碍。昏迷是由于负责唤醒和维持清醒的脑干上行网状激活系统功能障碍而导致的无法唤醒的无意识状态。在解剖学和生理学上，脑干上行网状激活系统具有过于丰富的神经通路和神经递质，所以昏迷是暂时性意识障碍，不是意识障碍的最终状态，会转化为其他状态的意识障碍：昏迷→植物状态（vegetative state，VS）→最小意识状态（minimally consciousness state，MCS）→脱离最小意识状态→意识模糊→意识恢复。

昏迷持续时间≥28 d称为慢性意识障碍，包括VS和MCS。

VS又称为无反应性觉醒综合征，是一类特殊的意识障碍，存在睡眠-觉醒周期，但对自身及周围环境缺乏觉知，缺乏主动活动和语言理解能力。VS的诊断标准：①没有按吩咐动作的证据；②没有可以被理解的言语反应；③没有可辨别的有意识言语和姿势语言交谈及沟通的表示；④没有任何定位或自主运动反应的迹象。

MCS是一种严重的意识障碍，却又有别于VS，不仅存在睡眠-觉醒周期，还存在最小、但是清晰的认知自我和周围环境的能力。MCS是意识障碍的最终结局之一，也可能是意识进一步复苏的过渡阶段。MCS的定义：①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；②有可被理解的言语；③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应；④有定位或自主运动反应，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。

VS与MCS的共性为：①可以无意识睁眼；②拥有睡眠-觉醒周期。要确立MCS的诊断，必须至少有一个清晰的、认知和行为上的证据，在检查中至少重复出现一次。由于MCS行为上的波动性，因此在做出诊断前需要一系列的检查。在意识状态稳定前，容易在VS和MCS之间转化。MCS要在明确符合以下至少一项条件后方可明确诊断：①简单的指令行为；②手势或语言上做出“是/不是”的反应，无论正确与否；③理解语言表达；④对相关的环境刺激偶尔做出移动或有效的行为，而不是反射性的活动。

颅脑战创伤明显增加感觉功能障碍的发生概率，包括听觉、视觉、前庭、化学感觉和多种感觉问题，尤其是经历爆炸伤者，发生概率更高。爆炸伤可造成听觉中枢和视觉中枢损伤，从而导致视觉和听觉功能障碍。听觉和视觉系统同时损害称为双重感觉障碍（dual sensory impairment，DSI），参加伊拉克战争的美国退伍军人普遍存在DSI。目前，新型军用防护设备能够防止某些的眼部伤害，但是伊拉克/阿富汗战争时期遭受爆炸伤致脑震荡的退伍军人常出现隐匿性视觉功能障碍，为了防止视力丧失（在可能的情况下），建议颅脑战创伤军人（包括退伍军人）定期进行眼科检查，以评估视觉功能是否存在潜在问题。

颅脑战创伤病人经常出现慢性疼痛。中、重型颅脑战创伤会增加慢性背部疼痛的风险，而轻型颅脑战创伤与慢性背部疼痛无明显关系。颅脑战创伤后慢性疼痛与大脑特定皮质（楔前叶、扣带回、额叶等）炎症反应有关。颅脑战创伤后头晕、失衡等前庭功能障碍可能与脑白质异常、大脑弥漫性轴突损伤有关。

中、重型颅脑战创伤可能遗留运动功能障碍，包括肢体瘫痪、肌张力障碍、震颤等；然而，轻型颅脑战创伤与运动功能障碍的关联具有争议。颅脑战创伤后肌张力障碍通常与基底神经核区tau蛋白沉积导致的神经元凋亡有关，这种tau蛋白沉积特征与CTE的病理特征有明显的区别。颅脑战创伤明显增加肌萎缩侧索硬化症的发病风险，而且，发病年龄较普通人群要低。

这是由垂体激素紊乱引起的脑功能障碍，可在伤后几个月内恢复，一旦持续6个月以上，常为持久性。颅脑战创伤后神经内分泌功能障碍与垂体组织炎症反应密切相关，而与颅脑创伤程度无明显相关性，但反复多次轻型颅脑战创伤明显增加其发生概率。临床上，颅脑战创伤后神经内分泌功能障碍，以肾上腺皮质功能低下、生长激素缺乏比较多见，常表现为失眠、疲劳、抑郁等，然而，这些表现常常归因于PTSD、抑郁症或创伤本身，很少进行垂体激素评估而被忽略。另外，颅脑战创伤后神经内分泌功能障碍常合并存在PTSD，表现为认知缺陷、情绪和焦虑症、睡眠问题、生活质量下降、新陈代谢的变化等，如果这些症状是垂体功能减退引起的，则可以通过激素替代治疗缓解。

是由颅脑创伤引起的自发性复发性癫痫发作，是一种复杂的慢性脑网络功能障碍。创伤后癫痫是颅脑战创伤后常见的一个重要问题，遭受颅脑穿透伤的病人发生创伤后癫痫的风险明显增高。创伤后癫痫的潜伏期变化很大，35%~40%发生在伤后6个月内，50%发生在伤后1年内，近80%发生在伤后2年内。依据发作时间分为早期发作（伤后1周内）和晚期发作（伤后1周以上），早期发作是颅脑创伤的临床表现，由创伤本身导致的，而不是痫性发作；晚期发作是多种原因综合作用导致的慢性脑网络障碍。虽然，抗癫痫药物可以减少早期癫痫发作，但无法预防晚期癫痫发作。