本文来源于公众号：神经病学思辨

假性延髓情绪（Pseudobulbar Affect，PBA），是一种继发于多种神经系统疾病或损伤的情绪表达障碍。通常表现为频繁、不自主、无法控制的与患者情绪状态不协调或不相称的大笑和/或大哭，俗称“强哭强笑综合征”。

你可能听说过“大小便失禁”，但恐怕没听说过情绪也会“失禁”。强哭强笑的表情不由自主，不受控制、相当夸张，有时还可同时进行哭和笑，甚至出现更多的表情。有的患者在哭的时候其实并不是特别伤心，与当前情绪不一致，非自愿。症状爆发可能不成比例，本来只想一声叹息，却无法自已，忍不住痛哭好几分钟。有的患者明明很生气或者很沮丧，却不由自主地怪笑起来。还有的患者本来正在笑，受了刺激之后就变成哭，又或者由哭转笑。

强哭强笑可以一过性发作，也可以持续出现，每次持续数秒到数分钟，一天之内可发作数次。患者在发作之前可能没有任何症状，突然说哭就哭，说笑就笑，有的患者说自己就像癫痫发作。对于自己的情绪表现，患者通常有自知之明，很清楚强哭强笑是不合时宜

PBA具有三个共同特征：a，非自愿；b，简短（持续几秒到几分钟）；c，刻板印象，意味着它们在不同疾病和患者体内具有相似的外在表现。

PBA发作对患者的人格、人际关系和社交生活有着显著的负面影响。导致无法开展正常的社交及工作，亦存在因社会歧视而产生心理问题。PBA亦会降低患者生活质量，损伤患者的执行认知功能。

很多强哭强笑的患者具有假性延髓麻痹。除了强哭强笑、还伴有吞咽困难、饮水呛咳等临床表现， 

目前国内尚无大规模流行病学调查数据，不确定其发生率。但在美国PBA估计影响至少100-200万人，还有研究显示多达700万。美国PBA Registry Series登记研究的数据显示，纳入5290名神经系统疾病，包括多发性硬化症（MS）、肌侧索硬化症（ALS）、脑卒中（Stroke）、痴呆（AD）、帕金森病（PD）、创伤性脑损伤（TBI）等，超过1/3的患者伴有PBA。上述疾病伴发PBA的比率由高至低是TBI、MS、ALS、Stroke、AD、PD。在中国，ALS和MS都属于罕见病，脑卒中患者的基数较大，将是伴发PBA的主要人群。

尽管PBA与许多疾病相关，但其途径复杂，目前其发病的病理生理学机制尚不清楚。可能与调控情绪的通路有关，（小脑调节人体无意识的情感表达，皮层对情感表达有意识地控制的结果），其发生机制与2个不同但相互关联的大脑通路失调有关：

一个是情感通路，情感通路协调运动方面的反射笑或哭，源于额颞皮层，传递到杏仁核和下丘脑，然后投射到背侧脑干。

另一个是意志通路，意志通路负责调节情感通路，起源于背侧额顶叶皮质，通过内囊和中脑基底，继续到前外侧基底，作为小脑活动传入的中继中心。

意志通路调节控制情感通路。情感通路是“发生器”，意志通路是“调节器”。

意志通路的病变与PBA相关，而情感通路的直接激活往往导致情感不稳定或发生哭和笑的行为。神经信号的传递最终依赖于神经递质，与该区域最密切相关的神经递质包括谷氨酸能N-甲基-d-天冬氨酸（NMDA），毒蕈碱M1-M3，γ-氨基丁酸（GABA）-A，多巴胺D2，去甲肾上腺素α-1和α-2，5-羟色胺5 -HT1B / D和σ-1受体。

注意“强哭强笑”要区别于“眼浅”（容易哭）和“笑点低”（容易笑），这类表现大都属于多愁善感的功能性问题。还可能是内分泌系统的疾病（如得了甲亢后容易激动）或者癔症，还可能有焦虑、抑郁、躯体化障碍的问题。

PBA作为疾病状态经常在临床中未被充分认识（包括医务人员和患者本身），常被误诊为抑郁症、双相障碍、广泛性焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和癫痫。可能源于以下因素：

1，患者没有具体报告与情绪无关的症状；

2，医生没有询问患者的情绪表达和自身感受的分离；

3，最重要的也许是对PBA缺乏一般的意识和认识。

4，当然，也可能是同时发生的情绪障碍而阻碍了PBA的识别。一项关于阿尔茨海默氏痴呆的PBA的研究发现，53%伴有PBA症状的患者同时具有明显的情绪障碍，这表明准确的诊断需要进行PBA特异性筛选来实现。

一种判断是否存在PBA的简捷方法是，了解患者的基础疾病（患有提到的神经系统疾病）的前提下，向患者的亲友和/或患者本人询问可能表明 PBA 的诊断性问题，了解患者是否有与情绪无关的，无法自控的发作性哭或笑。包括寻找以下“线索：

*情绪反应在具体情况下是不恰当的。

*患者的感受与情感反应并不密切相关。

*发作的持续时间和严重程度无法由患者控制。

*情绪的表达不会带来解脱的感觉。

*情绪反应与以前不一样了。

*情绪反应与情绪不一致或不相称。

*情绪反应不依赖于刺激，或者相对于该刺激过度。

*该综合征会导致严重的痛苦或社交/职业障碍。

*反应不是由其他精神或神经系统疾病、药物或酒精使用引起的。

还有两种类型的问卷可以帮助医疗专业人员诊断假性延髓情绪。如，神经病学研究中心-情绪不稳量表 (Center for Neurologic Study-labilityscale,CNS-LS)，另一个量表是病理性哭笑评分（pathological laughing and crying scale，placs）

1，目前来说，PBA的大多数药物治疗是基于三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林、西酞普兰等）的超说明书使用。

在大多数研究中，丙咪嗪和去甲替林用于中风患者的PBA管理；阿米替林用于多发性硬化患者的PBA；SSRIs用于中风患者的PBA。

2，Nuedexta是未在国内销售的一种处方药，于2011年获FDA批准，成为第一个且唯一用于治疗假性延髓情绪(PBA)的药物，且疗效显著。由氢溴酸右美沙芬又称：氢溴酸右甲吗南(dextromethorphan hydrobromide)25mg和硫酸奎尼丁(quinidine sulfate)10mg组成的复合胶囊剂Nuedexta, 用于治疗和改善延髓症状，比如语言，吞咽，抑制痰，口水分泌，强哭强笑。

右美沙芬长期以来适用于各种神经退行性疾病，然而，由于细胞色素P450（CYP）2D6的快速代谢阻止CNS渗透，所以其功效的研究大部分不成功。奎尼丁即使在非常低剂量下也是CYP2D6强抑制剂，它会限制右美沙芬的代谢，使右美沙芬血药浓度积聚至足以渗透CNS。

Nuedexta的确切机制：仍然未知。右美沙芬是σ-1受体的激动剂和相对特异性的NMDA受体的非竞争性拮抗剂，它还显示具有调节谷氨酸和5-羟色胺神经传递和离子通道功能。σ-1受体集中在脑干和小脑，被认为协调运动情绪反应，而谷氨酸能神经元上的σ-1受体的激动作用以限制谷氨酸从突触前神经元的释放，同时还限制突触后神经元中谷氨酸能信号的下游传输。

右美沙芬（通常为止咳糖浆形式），已经被认为是易被滥用，安慰剂对照试验表明，奎尼丁与右美沙芬联用限制了欣快和药物成瘾的作用。表明奎尼丁可用于减少右美沙芬的滥用。因此，Nuedexta的滥用潜力似乎很低。

Nuedexta报告的最常见的不良反应是腹泻、头晕和咳嗽。 

说明书警告说Nuedexta中奎尼丁引起剂量依赖性QTc延长（ECG检查）。延长相关。电生理学研究已证明，每12小时服用10mg奎尼丁会使QTc平均增加6.8毫秒，虽然超低剂量的奎尼丁显著延长QTc间期的风险相对较低，但对于心律失常患者最好是给药前后监测QTc间期。因为奎尼丁抑制CYP2D6，在处方由该途径代谢的其他药物时要谨慎。

现阶段，国内患者可以参考Nuedexta的药物机制，必要时可考虑单独选用右美沙芬，适当调整其给药次数和剂量，部分减少症状发作频率，减轻症状发作的严重程度。

除了药物，一下应对技巧可能对PBA的发作会有所帮助：

*对PBA的发作保持开放态度，这样当您遇到问题时，人们就不会感到惊讶或困惑。

* 数一下架子上物品的数量，或者当你认为自己即将发生PBA时，想一些不相关的事情来分散自己的注意力。

* 缓慢地深呼吸，直到你能控制住。

* 放松额头、肩膀和其他在发作期间紧张的肌肉群。

* 改变你的身体姿势。当你发作时，请注意你的姿势。当您认为自己要哭或笑时，请改变姿势。