主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：
血流导向装置结合弹簧圈治疗椎-基底动脉冗扩（延长扩张症）
摘要：
60岁老年男性，头晕1月余入院。诊断：椎-基底动脉冗扩（延长扩张症）；高血压病3级（极高危）。治疗方案采用血流导向装置重建管腔并同时闭塞对侧椎动脉。手术顺利。患者术后无新发神经系统阳性体征，头颅磁共振检查未见新发缺血灶。
A 60 years old patient with the chief complaint of dizziness for over 1 month. The diagnosis are vertebrobasilar Dolichoectasia and hypertension. The treating strategy is to reconstruct the lumen of the basilar artery by FD and obturate right vertebral artery with coils. The operation was successful. The patient had no neuronal deficit and the post-op cranial MRI showed no novel infarction.
关键词
椎-基底动脉冗扩（延长扩张症），血流导向装置。
前言
椎-基底动脉冗扩(即椎-基底动脉延长扩张症，Vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)，是一种特殊类型的脑血管病变，主要病变部位为椎动脉-基底动脉，以动脉管径不规则扩张、迂曲、延长为主要病变特征，病变累及动脉管壁全层，对该疾病研究较少，病因不明，预后较差｡目前对于VBD无明确有效的治疗手段，血管重建是目前的常用治疗策略，FD置入被认为是一种较有前景的治疗方法。
本例患者治疗难点
1、冗长扩张累及椎基底动脉，病变节段长，偏移明显，远近段直径粗细相差明显，椎基底动脉汇合处局部梭形扩张，存在占位效应，且局部迂曲成角，FD置入手术有一定难度；
2、病变血管有丰富脑干穿支，围术期如发生穿支事件可出现严重脑干相关症状；
3、冗长扩张病变同时累及双侧椎动脉，在重建一侧椎动脉血流的同时，是否保留对侧椎动脉直接影响手术安全与长期疗效，需要严谨的术前评估，具有挑战性。
病例简介
患者：60岁老年男性
主诉：头晕1月余
现病史：反复头晕及行走不稳1月余，就诊于当地医院，行CTA检查提示椎基底动脉冗长扩张症，来诊。
既往史：发现高血压1月余，最高血压190/110mmHg，口服硝苯地平治疗，控制欠佳。
初步诊断：
1、椎基底动脉冗长扩张症
术前影像学检查
头颅CT及CTA
术前动脉瘤磁共振管壁成像显示：局部管腔瘤样扩张，脑干轻度受压，瘤内无明显血栓，管壁有明显强化。
术前DSA示累及基底动脉及双侧椎动脉上段的延长扩张症，合并基底动脉下段梭形瘤样扩张，基底动脉下段向左侧明显偏移。右侧椎动脉为优势侧，与基底动脉呈平顺过渡，左侧椎动脉纤细。
诊断
椎基底动脉冗扩（延长扩张症）
高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
患者老年男性，以头晕及行走不稳起病，提示后循环症状。CTA检查可见椎基底动脉冗长扩张，局部对脑干存在压迫症状。主要与基底动脉夹层动脉瘤相鉴别。磁共振管壁成像可见局部血管管腔扩张，未见管壁夹层样改变。
术前处置
抗血小板方案：阿司匹林 100mg 日一次、替格瑞洛 90mg 日两次 至少5天；
血栓弹力试验：AA 100%, ADP 93.2%，提示双抗达标。
治疗方案
手术策略
使用血流导向装置重建右侧椎动脉-基底动脉管腔，同时闭塞左侧椎动脉。
手术路径：右侧股动脉-中间导管-右侧椎动脉-FD导管，右侧桡动脉-中间导管-左侧椎动脉-弹簧圈微导管。
设备
飞利浦双C臂DSA。
手术材料
6F Envoy DA (Cordis, USA ) --Femoral access
6F Locaste DA (Kai Medtech, China) --Radial access
Tubridge flow diverter (MicroPort ,China)
Fastrack microcatheter (MicroPort ,China)
Enchelon 10 microcatheter (Medtronic, USA)
Feng coil (Tonbridge, China)
治疗过程
术前AneuGuide（脉流科技，中国）模拟支架植入效果及流体力学改变。
贴壁性模拟
支架网孔密度模拟
金属覆盖率模拟
模拟后建议使用支架型号：Tubridge 6.5mm/45m
工作角度
栓塞过程
微导管到位：
术后即刻
右侧椎动脉造影见血管重建满意；
术后右侧椎动脉正侧位造影：
左侧椎动脉正侧位造影：
术后C臂CT未见明确颅内出血。
患者术后状态
术后顺利苏醒，查体较术前无新发阳性神经系统体征。
术后处置
药物治疗
替罗非班静脉泵入：4ml/h持续静脉泵入24小时。；
阿司匹林 100mg 日一次 长期服用；
替格瑞洛 90mg口服 2次/日，3个月后停药。
辅助检查
术后头颅磁共振；DWI项未见新发梗死灶。
磁共振管壁成像
患者术后在院观察1周无异常后出院。
讨论
1、椎基底动脉冗扩使用FD治疗的安全性与疗效还有待进一步验证。该类手术术后短期（1周）易发生穿支缺血事件，为了有效预防，在FD植入后开始静脉泵入替罗非班（1/2-1/3维持剂量），一般需要持续泵入至次日双抗口服后6小时。患者术后留院观察1周，以及时发现并处理可能的缺血状况。
2、对于椎基底动脉汇合处有梭形扩张的VBD，在一侧椎动脉置入FD时，对侧椎动脉血流将冲击FD外瘤腔，导致血流动力学的不稳定，需同期闭塞对侧椎动脉。一般重建优势侧椎动脉，闭塞非优势侧；当双侧椎动脉直径相当时，则根据血流动力学有利原则，闭塞与BA成角大的一侧。
3、椎基底动脉冗扩FD置入术后的抗血小板方案与动脉瘤FD围术期方案一致。随访频率各单位并不统一，建议比囊性动脉瘤更严密随访，可于术后3月、6月、12月进行随访，后每年随访，需注意的是，冗扩术后的随访，除了血管影像，还要进行MRI检查以观察瘤体的体积变化，尤其是对于有明确瘤样扩张的病人。
学习要点
1、手术前行基底动脉磁共振管壁成像检查，评估病变节段血管粥样硬化斑块情况，穿支血管位置以及其他相关病变。
2、基底动脉病变段及正常段管腔直径相差巨大，支架型号的选择需要综合考虑。使用软件模拟有助于帮助临床医生判断及选择更合适的支架。
3、一般FD外不填塞弹簧圈，除非是出于稳定FD，或闭塞对侧椎动脉的需要，填塞时需要考虑对局部穿支血管的影响。椎动脉的闭塞尽量切实，同时避免影响小脑后下动脉。
专家点评：刘建民教授
1、在所有脑大动脉病变（相对于脑小血管病）中，我们对冗扩了解最少，治疗方法最不确定，受限于冗扩的低发生率，对其研究也存在一定困难。冗扩可累及前后循环，以后循环更常见，自然病程更差。椎基底动脉冗扩在产生症状后，一般预后较差。基于编织支架的血管内重建治疗是近年来的有益尝试，而FD可能是一个比较有前景的治疗方法，但目前还缺乏临床疗效的数据支持。
2、椎基底动脉冗扩FD置入围术期穿支事件的发生并不少见，是该手术需尽力避免的问题。由于全病变长度、管壁全层病变，在治疗中，尤其支架释放时，需注意轻柔操作，尽量减少支架对管壁的骚扰损伤，FD植入后常规使用低剂量替罗非班有可能降低穿支事件的发生。对于发生穿支事件的患者，给予替罗非班也有较好治疗作用。
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博导
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
加拿大多伦多大学客座教授
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长
世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席
术者简介
赵瑞
海军军医大学第一附属医院
医学博士，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任，副教授、副主任医师，硕士生导师。擅长脑血管病外科及微创治疗。探索临床难题，开展器具转化及技术创新，主持国家科技部十四五重大专项、国家自然基金及省部级课题等共10项。参与Tubridge血流导向装置等器具转化4项，参与PARAT、DIRECT-MT等高水平临床研究6项，发表学术论文80余篇，其中SCI论文60余篇，获国家专利8项。副主编学术专著1部，参编5部，参编获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项。任中国卒中学会脑静脉病变分会委员、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书、上海市医学会神经外科分会青年委员兼秘书、上海市医学会脑卒中分会青年委员等。
邹超
海军军医大学第一附属医院
医学硕士，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任医师。擅长脑血管病外科及介入治疗。多次在国内外学术大会上进行学术交流和手术演示。以长海介入团队参与人身份先后获上海市科学技术成果奖、科学技术进步一等奖和上海市科学技术奖。参加军队和地方各类课题10余项。参编脑防委介入治疗适宜技术、脑血管病介入治疗操作规范、颅内动脉瘤介入治疗学等专著；发表国内外文章十余篇。
胡浩海
益阳医学高等专科学校附属医院
神经外科，副主任医师。擅长颅脑损伤，脑血管疾病，脑肿瘤及神经重症的诊断与治疗。
文稿撰写
黄佳欣
福建医科大学附属泉州第一医院
医学硕士，福建医科大学附属泉州第一医院神经外科主治医师，擅长脑血管病的临床诊疗，参与省级课题1项，发表中文及外文期刊论文数篇。
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