前言
后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9%-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中是由绵阳市中心医院李肇坤教授带来的Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉支架再狭窄的经验分享。
01
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男性患者，79岁。
现病史：反复头晕1+月。
既往史：高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病肾病；吸烟40+年，20支/天，已戒烟；饮酒。
入院查体情况：神志清楚，言语清楚，对光反射灵敏，四肢肌力5级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验准稳，双侧巴氏征阴性。
02
半年前因右侧椎动脉重度狭窄，行椎动脉支架植入（3.5mm*14mm球扩支架）。
术后半年门诊定期复查。
术后半年门诊定期复查DSA。
03
初步诊断：
患者有头晕症状，超声提示支架内再狭窄（断裂可能），右侧椎动脉显影不佳，代偿不足。
手术难度与风险评估：
术前影像提示该患者存在支架内再狭窄，右侧椎动脉显影不佳，代偿不足，并且支架存在断裂的风险。应进一步改善供血，预防致死致残性卒中事件发生。在知情同意的前提下行脑血管造影+脑动脉成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
术前行双抗药物准备。术中拟先行球囊扩张，后行Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架植入。微导丝、微导管小心确认真腔，预防夹层、血栓形成。
术中涉及器械
6F导引导管
6F长鞘
0.014 inch 205cm微导丝
2.5mm*12mm球囊、3.0mm*15mm球囊
4.0mm*13mm、4.0mm*23mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
04
1
微导丝到位，球囊预扩。
在造影下微导丝越过狭窄段，用2.5mm*12mm球囊扩张。
操作要点：
多角度找开口，先用微导丝过，避免进入夹层。
导丝越过狭窄段
2.5mm*12mm球囊扩张
2
再次球囊扩张：
第一次球囊扩张后，支架通过困难，选择3mm*15mm球囊再次扩张。
支架通过困难
3mm*15mm球囊再次扩张
3
再次球囊扩张后，支架仍无法通过狭窄部位，更换长鞘，但椎动脉仍未显影，使用中间导管和球囊接力，越过闭塞段。
2次球囊扩张后
更换长鞘
球囊接力中间导管，越过闭塞段
4
支架释放：
释放第一枚支架后，支架远端仍有狭窄；在支架远端再接一枚4.0mm*23mm的支架，随后造影显示血流恢复。
第一枚4.0mm*13mm支架释放
支架远端仍有狭窄
支架远端接4.0mm*23mm支架
药物治疗
氯吡格雷 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
术后3个月右侧椎动脉超声复查。
小结
椎动脉支架起始部狭窄一般操作简单，但是术前需要注意系统稳定性问题。
椎动脉起始部支架治疗后主要的问题是，再狭窄率较颈动脉支架高（17-50%）。这与狭窄处剪切力、支架支撑力、抗血小板药物抵抗、内膜增生等有较密切的关系。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架为椎动脉专用支架，钴基合金结构+雷帕霉素涂层，支撑力良好，可抑制内皮增生，降低椎动脉远期再狭窄率。
术者简介
李肇坤
绵阳市中心医院
神经内科副主任医师，医学硕士
四川省卒中学会介入青年委员会委员
四川省卒中学会青年理事会理事
绵阳市脑血管病学组副主任委员
绵阳市神经内科专委会委员
主攻脑血管疾病及介入治疗，擅长诊治各种神经系统常见疾病及脑血管病介入治疗
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