随着现代医学的进步与发展，桡动脉的穿刺方式更容易受到患者的偏爱，原因在于通过桡动脉穿刺的优势在于：患者无需卧床休息，痛苦小、术后不需要卧床和家属特殊照顾基本可以实现“做完即走”的效果。

经桡动脉入路下肢动脉硬化闭塞症的相关解剖

1、身高在178Cm以下的患者，经桡动脉入路，110cm以上的导管能够超选择进入骼外动脉分步完成双下肢动脉造影，显示血管形态，血流速度，侧支供血状态。

2、可经左桡动脉入路，必要时经左肱动脉入路缩短距离，5F 125Cm的造影导管，6F 105Cm、115CmDA远端通路导管建立通路完成肠系膜上动脉血栓闭塞、肾动脉血管狭窄、血栓介入治疗，肝癌的灌注化疗，消化道出血的血管栓塞，脾脏血管栓塞等。

3、经桡动脉入路顺应肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、骼动脉开口进行顺利超选。

4、超选择骼动脉，将微导丝、微导管置 于远端血管在责任血管内溶栓、抗凝、抗聚、“小而长”的球囊扩张狭窄血管等治疗急、慢性下肢动脉缺血性疾病，下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病下肢血管病变。

糖尿病周围血管病变。

下肢动脉硬化闭塞症

1、病因：吸烟、血脂代谢异常、高血压、糖尿病、运动减少、遗传因素、年龄。随着对动脉粥样硬化的研究的深入，发现了新的危险因素，如C反应蛋白和其他炎性因子、同型半胱氨酸血症、纤维蛋白原等。动脉粥样硬化是多种因素共同作用的复杂病变转化下肢动脉硬化闭塞症、急性下肢动脉缺血、过程。

2、发病的主要病理变化：动脉管腔内粥样硬化斑块形成、破坏动脉壁的全层、特别是中层的破坏。

3、临床表现-分期表现

（1）轻微症状期：多数患者无症状或仅感到肢体怕冷和发麻，行走后稍感肢体疲乏、无力等。

（2）间歇性跛行期：

 间歇性跛行是动脉粥样硬化闭塞的特征性表现，患者动脉闭塞严重，侧支循环不充分。患肢血液循环指南满足静息时的组织代谢需要，肢体活动时即出现相对缺血。表现为行走是出现小腿疼痛、逼迫停下来休息一段时间后继续行走。

典型为：行走一疼痛→休息→缓解。开始行走到疼痛的时间称行时间。跛行时间和距离越短，提示动脉病变程度越重。

（3）静息痛期：

动脉病变进一步发展，肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛。平卧后动脉压力下降，缺血进一步加重，常出现在夜间疼痛加重。严重疼痛时患者喜屈膝、抱膝而坐。伴下肢肌肉萎缩，甲床增厚变形，患足下地潮红，上抬时呈苍白色。

（4）溃疡和坏疽期：

动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失。患肢皮肤血液灌注无法满足最基本的新陈代谢，出现肢端溃疡，在趾端或受压部位容易发生。溃疡和干性坏疽。

（5）动脉狭窄性病变形成急性血栓或血栓栓塞

下肢动脉硬化闭塞症患者出现肢体急性缺血性表现：

5P征：无脉、疼痛、苍白、感觉异常、运动障碍

动脉插管溶栓

动脉插管溶栓作为血管介入的基础治疗方法，可使继发于动脉狭窄或闭塞的血栓溶解，有利于开通病变，即使溶栓后影像学无明显改善，术中更容易开通闭塞的动脉管腔。急性动脉血栓形成经动脉插管溶栓后的再通率可高达80%~90%。

对于病程较长的动脉闭塞段，主要由远端血管狭窄以及位于其上的新旧程度不同的血栓组成，闭塞近端是新鲜血栓，质地松软，容易溶解，闭塞远端的血栓往往老化，但并不一定全部机化，加强溶栓剂量和延长溶栓时间，常常能使血管开通，且容易暴露动脉原来的基础病变，以减少后续治疗中球囊扩张范围和降低支架长度。

初步的血管造影用于估计血栓和病变范围，然后用一根0.035in的导丝通过血栓。在这种情况下，用覆亲水性膜的导丝较好。导丝通过血栓感到有阻力，说明血栓可能是慢性的，可能较难溶解。

如果导丝不能穿过血栓，短期溶栓试验(6h连续灌注)仍是恰当的处理。

通过血块之后，可运用不同的灌注导管系统。可用于脉冲溶栓术。

1、首先行血栓内团注在此过程中，每10cm长血栓要用10ml含10000～25 000IU的尿激酶，这时可采用脉冲喷射技术，这样可以使尿激酶饱和浸润血栓，缩短整个溶栓术的过程。

之后，连续灌注尿激酶，常见的剂量为24万IU/h，持续2h；12万/h，持续2h；接着是6万IU/h，直到血凝块完全溶解。

浓度为2500~3000IU/ml的肝素，经静脉持续泵入注射，600IU/h，以防止导管周围血栓形成。

定期行血管造影，评估治疗情况。部分凝血酶原时间要密切监测，控制在对照值的2-2.5倍为佳。

成功溶栓后，基础狭窄或堵塞性病灶要进行血管成形术，动脉鞘应当在术后4h拔出以防形成血肿。

一、主骼动脉病变PTA球囊选择

遵循其他外周动脉治疗的一般原则，即球囊的直径通常与病变远端正常血管直径相同或者直径大于0.5~1mm，长度以稍长于病变5mm为宜。

 一般骼总动脉病变PTA球囊直径选择6~8mm，骼外动脉病变选择5~8mm；

对于严重狭窄或钙化病变，提倡先选用小直径球囊（如直径3~4mm的球囊)预扩张后，再应用相应直径的球囊扩张。

主骼动脉PTA的效果，不应苛求完全恢复到血管原始直径，能使血管大部分扩张残余狭窄<30%，跨狭窄压差<10mmHg)，血流通畅即可，避免过度扩张导致血管破裂和夹层形成。

二、PTA是治疗股、腘动脉病变

PTA是治疗股胭动脉病变(其中股浅动脉病变最多见)的基本技术。

对于大部分股动脉短段病变(<2cm)而言，这种技术可以作为单纯的标准治疗手段，但对于长段闭塞性病变PTA效果差。

股动脉病变PTA常用球囊直径为4~7mm，球囊的长度应超过病变10mm。球囊扩张的压力不应超过8～10atm。扩张的时间一般为30s至2min。

对于严重钙化的病变，常规PTA效果不理想时，可采用较短、直径小的高压球囊进行再次扩张，扩张压力可达到16~18atm，或者选择切割球囊来治疗。

当PTA中发生血管夹层时，可以尝试采用低压、长时间（达5min)持续球囊扩张方式，可能将夹层的内膜片贴附至血管壁。

当狭窄性或闭塞性病变非常坚硬，普通球囊导管通过困难时，可选用更小的超薄球囊或者冠脉球囊进行预扩张，这样对于急性或亚急性病变的扩张可降低远端动脉栓塞的风险。

三、PTA是治疗膝下动脉病变

球囊扩张成形术是治疗膝下动脉病变的主要方法。

目前最常用的球囊有DEEP球囊和 Savy球囊。这类球囊有足够的长度，对于长段病变尽可能一次完成扩张；外径细小，易通过病变；低顺应性且能耐受较高压力，能有效扩张钙化严重的病变。

常用球囊的长度为40～120mm，外径为1.5～3.5mm。

膝下球囊扩张术最好一次成形，压力逐渐增大至额定压力，通常维持30~180s后即可回抽球囊。膝下动脉病变的治疗是尽量多地开通胫腓动脉，最好是3条动脉，且包括足动脉弓的球囊的球囊扩张成形术，膝下动脉病变不主张常规使用支架置入术。

基本信息：女，73岁。主诉：右足皮肤破溃2月，再发加重1天。

既往史：“高血压病”病、“Ⅱ型糖尿病”、“脑梗死”病。

现病史：患足残端第一、二趾趾缝逐渐发黑，第二足趾红肿、皮肤破溃，疼痛明显。查体：糖尿病足，右足第1趾骨残端，创面范围大小约5.6×7cm，伴坏死组织，颜色发黑，无明显渗出，无臭味，轻度疼痛，周围皮肤发红。

入院CTA显示：双侧骼内动脉起始部中度狭窄。右侧股浅动脉多发重度狭窄，部分管腔闭塞；右侧胸动脉近段及左侧中、远段管腔闭塞，余多发轻-中度狭窄；右侧胫前动脉近、中段多发重度狭窄，部分管腔几近闭塞；右侧胫后动脉全程管腔闭塞，右侧胖动脉近段重度狭窄，局部管腔闭塞。

治疗策略：球囊扩张成形术进行腔内血运重建。

手术过程：

送入支撑导管(115瑞康通或DA远端通路导管能够到达骼总动脉起到通路支撑)、0.018"微导丝进行血管开通。

使用2.0mm*150mm球囊、2.5mm*150mm球囊，3.0mm*150mm球囊，4.0mm*150mm球囊，5.0mm*100mm球囊（APT Tresfort 18），2.5mm*200mm膝下药物涂层球囊5.0mm*220mm药物洗脱PTA球囊扩张导管依次扩张闭塞段血管。

术后影像：扩张后造影明确动脉血流情况良好，完成腔内动脉重建。

临床信息：患者男，既往长期吸烟病史，近来双侧下肢疼痛，行走后加重，行走距离约50m且逐渐缩短，双侧下肢皮温低！超声检查提示双侧骼动脉明显狭窄。

诊断：双侧下肢动脉硬化闭塞症。

治疗计划：入院行CTA：双侧骼动脉明显狭窄，决定由桡动脉行PTA手术。

材料：6F桡鞘、泥鳅导丝(180CM)、加硬导丝(260CM)5FMPA1(125CM)、5FCOBRA(80cm)、球囊6x120mm、压力泵。

手术过程：

常规左侧桡动脉区消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，常规穿刺，穿刺成功后，经脉稍注入肝素盐水20ml，引入导丝，引入麦瑞通5F猪尾造影导管，至腋动脉处，给予硝酸甘油、维拉帕米和肝素盐水“鸡尾酒”防止桡动脉痉挛。

将猪尾造影导管至骼动脉狭窄处，成功通过导丝后，造影证实。

微导丝引入6mmX120mm的球囊扩张狭窄段，压力10kpa，时间5min，再次造影，造影剂通过顺畅，同理行对侧骼动脉，后于主动脉处造影，双侧骼动脉血流通畅，经导管给予尿激酶30万单位，罂粟碱30mg，撤管，桡动脉压迫止血，安返病房。

右侧髂动脉球囊扩张

左侧髂动脉球囊扩张

双侧髂动脉狭窄明显改善。

TRA下肢介入治疗的成功最重要的是患者的选择，特别是这些患者的疾病部位。TRA介入下肢所需路径长度明显大于TFA。

左桡动脉到下肢动脉的典型距离如下：骼动脉105-125厘米；股总动脉120-150厘米；股浅动脉130-170厘米；脑动脉150-180厘米；胫胖动脉200-250厘米。

因此，使用目前市售的耗材，球囊导丝为135cm和150cm，能够经绕动脉完成膝以上股动脉、骼外动脉、骼总动脉狭窄的球囊扩张。6F导引导管可通过扩张裸金属支架直径限制在6-8 mm，长度限制在150 mm。因此，使用目前市售的耗材，可以合理地在胸动脉水平上进行球囊血管成形术和支架置人术。经桡动脉膝关节以下存在鞭长莫及。膝以下动脉需要180cm-200cm球囊导丝才能够经绕动脉完成。所以膝以下脑动脉、胫前动脉、胫后动脉狭窄需要经对侧股动脉逆行穿刺翻山技术或同侧股动脉顺行穿刺完成。

此外，较长的入路距离减小了鞘管的把持力和导管支撑，使得穿过病变和输送器械更加困难。目前可通过TRA进行外周介入治疗的最长鞘管为149 cm。

此外，男性的平均桡动脉直径为2.3 mm，女性为2.1 mm，在骼动脉介入术中使用覆膜支架和较大直径支架时可能会导致大于6 F的血管鞘不能使用。

操作体位的优化：在下肢血管造影中，当使用患者左侧操作位，也就是足先进位，患者左臂外展，在臂板上呈90度角，操作人员站立于患者左臂尾侧。减少了头先进位时抱着球管照射线的暴露损害。