《Seminars in Neurology》杂志 2023 年12月 5日在线发表刚果民主共和国Arsene Daniel Nyalundja 和卢旺达Fabrice Mugisha, Claire Karekezi撰写的综述《脑膜瘤的自然史和治疗:最新进展。The Natural History and Treatment of Meningiomas: An Update》（doi: 10.1055/s-0043-1777352.)。
脑膜瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的非恶性肿瘤。尽管它们是良性的，生长缓慢，但如果不及早诊断，这些肿瘤可能会达到相对较大的体积，导致显著的致死致残率。一些变异位于难以到达的位置，压迫关键的神经血管结构，使手术治疗更具挑战性。虽然大多数脑膜瘤在治疗后有良好的长期预后，但在一小部分患者的治疗上仍存在争议。虽然手术是一线治疗，但对于残留或复发的肿瘤、小病变和肿瘤的挑战性部位，可以使用分割放疗或立体定向放疗。分子遗传学的进步和正在进行的临床试验结果最近有助于改进诊断，并为有效的生物分子靶向药物治疗提供了希望。本文回顾了中枢神经系统脑膜瘤的自然史和目前的治疗选择。
脑膜瘤是一种中枢神经系统(CNS)肿瘤，通常起源于围绕大脑和脊髓的三层保护膜(从内到外的脑膜层:软脑膜、蛛网膜和硬脑膜[pia mater,arachnoid mater, and dura mater)])。基于超微结构和组织学特征，人们普遍认为这些肿瘤生长于蛛网膜帽和脑膜上皮细胞(蛛网膜细胞)，尽管它们的细胞起源仍有争议。目前尚不清楚脑膜瘤的不同亚型是起源于一个通用的多能细胞还是起源于蛛网膜绒毛中不同的肿瘤起始细胞（if the different subtypes of meningiomas originate from a universal pluripotent cell or from different tumor-initiating cells in the arachnoid villi.）。研究还表明，脑膜瘤亚群具有不同的分子特征，这表明脑膜瘤没有单一的细胞起源（subsets of meningioma have different molecular signatures, suggesting that there is no single cell of origin.）。这些肿瘤占原发性中枢神经系统肿瘤的36.4%，多见于女性和老年人。虽然它们是最常见的中枢神经系统肿瘤，但由于其通常是良性和沉默的过程，因此缺乏自然病史资料。超过90%的脑膜瘤被认为是非恶性的，大多数脑膜瘤是孤立的2016年世界卫生组织(WHO) CNS分类将其重新分为三个等级，其中7个匹配度超过80% 1级；然而，2021年WHO CNS (CNS-5)分类将其视为具有15个亚型的单一类型，其中9个组织学和细胞形态学类型对应于WHO 1级(►表1)。CNS-5还引入了重大变化，促进了分子诊断在脑膜瘤中的作用。
如果不及早诊断，脑膜瘤可能会长得相当大，并可能致残和危及生命，特别是当它们出现在手术无法到达的区域时。它们经常压迫或包裹邻近的脑组织和结构，如血管和脑神经。虽然单一脑膜瘤最常见，但在一些患者中，多发性脑膜瘤可以在大脑和脊髓周围的不同位置同时发展。某些颅内位点是常见的:在凸面，在矢状窦旁区，和镰旁WHO 2级和3级脑膜瘤的临床进袭性更强，治疗后复发的可能性更大。WHO 1级脑膜瘤患者的5年总生存率(OS)可能超过80%，但随着患者年龄的增加以及WHO 2级和3级肿瘤患者的5年总生存率确实会下降。WHO分级为1 - 3级的脑膜瘤，总全切除(GTR)后的5年无进展生存率(PFS)为28% - 90%。
对于大多数良性肿瘤患者来说，手术切除仍然是最有效的治疗方法。相反，对于有症状和扩大的脑膜瘤，其目的是缓解神经系统症状和肿块占位效应，为诊断提供组织。然而，我们只能在不到一半的时间内实现肿瘤的无组织完全切除。在某些情况下，立体定向放射外科(SRS)或传统的分割放射治疗(RT)可能是替代手术的方法。如果x线检查结果诊断为轴外增强肿块，很可能是脑膜瘤，一些患者无需组织学证实即可接受放射治疗。精准医学的最新进展是对脑肿瘤分子和遗传景观的不断发展的理解，这导致了医学治疗的新策略，有可能降低患者亚群的发病率和死亡率。然而，在发展中国家缺乏随机研究，这引起了人们对这些新疗法的翻译的关注，而没有考虑肿瘤和患者对药物反应的可能独特性。
在过去的几十年里，观察性研究和越来越多的人口和癌症登记处的使用迅速提高了对世界范围内脑肿瘤流行病学和管理的理解。然而，迄今为止，由于许多国家缺乏可靠的数据，一些国家被排除在国际出版物之外，以及对某些类型的肿瘤的忽视，当地“实地”观察结果与脑肿瘤登记处的估计之间存在差异。脑膜瘤的发病率正在显著增长。然而，尽管国际上建议收集所有肿瘤类型的数据，但关于它们的流行病学和演变的数据仍然很少，因为大多数可用的数据只关注某些肿瘤，如胶质瘤。这篇文章的目的是提供一个关于在世界范围内，脑膜瘤的演变和管理全面的更新，重点关注资源有限的国家。
表1脑膜瘤的组织学和分子分类。
流行病学和危险因素
脑膜瘤的流行病学自1938年Harvey Cushing时代以来一直在发展，在他最初的系列中，脑膜瘤占所有颅内肿瘤的13.4%。在接下来的几年里，在明尼苏达州罗切斯特市对223例原发性脑瘤(222例确诊患者)进行了长时间的评估(1935-1977)，结果显示脑膜瘤的发生率为40%。最近的研究表明，脑膜瘤是所有原发性中枢神经系统肿瘤中最常见的，发病率近36.4%，占所有良性原发性中枢神经系统肿瘤的50%以上。发病率在女性中较高(F: M: 3.38:1)，随着年龄的增长而上升，在65岁以上的人群中显著增加，在黑人中更为常见。根据美国中央脑肿瘤登记处(CBTRUS)的统计报告(2009 - 2010)，脑膜瘤的患病率约为97.5/10万。年龄标准化的脑膜瘤发病率(每10万人)估计在欧洲为1.6 和 5.8，亚洲为 7.9，北美为 5.1 - 11.6，非洲为51.3。尽管在撒哈拉以南非洲以人群为基础的脑肿瘤研究很少，但2022年的一项综述表明，脑膜瘤是最常见的成人脑肿瘤。
根据CBTRUS 2011-2015年统计报告，脑膜瘤在组织学上为良性(WHO分级为1级)的发生率为80 - 85%，较高级别(WHO分级2级和3级)的发生率分别为15 - 18%和1 - 3%。在同一份报告中，脑膜瘤占所有非恶性原发性中枢神经系统肿瘤的53.1%。诊断为神经纤维瘤病2型(NF2)的患者除了前庭神经鞘瘤外，极有可能发展为脑膜瘤，许多NF2患者患有多发性脑膜瘤。不幸的是，NF2患者的脑膜瘤与较高的死亡风险相关，治疗仍然具有挑战性。虽然脑膜瘤在儿童中很少见，仅占所有儿童原发性脑瘤的不到3% (M: F-1.13:1)，但通常发现脑膜瘤的级别较高，复发风险较高，并产生较低的OS。儿童人群中脑膜瘤的主要危险因素之一是NF，其中诊断率为10%。有趣的是，尽管NF的发病率相对较低，但在72%的儿科患者脑膜瘤肿瘤细胞中发现了NF-2基因缺失。暴露于电离辐射与颅内肿瘤，特别是脑膜瘤的高发病率有关，导致风险增加6至10倍。原子弹爆炸幸存者暴露在高剂量辐射下的数据也显示患脑膜瘤的风险大大增加一些研究表明，白血病幸存者发生中枢神经系统肿瘤的风险增加，这与先前的RT治疗密切相关。脑膜瘤和胶质瘤似乎是白血病幸存者中最常见的潜伏性脑肿瘤。因头颈癌或急性淋巴细胞白血病接受颅RT治疗的患者也有剂量依赖性的风险增加。辐射诱发的脑膜瘤更可能是多灶性和高级别的，尽管一项对儿童癌症幸存者的回顾发现其5年生存率与原发性脑膜瘤相似。脑膜瘤的风险和保护因素列于表2。
图1世界范围内脑膜瘤年龄标准化发病率分布图。该地图是根据Ostrom等，Holleczek等， Kang等提供的信息绘制的
表2脑膜瘤的危险因素和保护因素
发病机理
脑膜瘤起源于蛛网膜帽细胞，静脉内皮细胞覆盖着突出于静脉窦的蛛网膜绒毛。上矢状窦、海绵窦、枕骨大孔、鞍结节、窦汇和筛板（superior sagittal sinus, as well as cavernous sinus, foramen magnum, tuberculum sellae, torcular Herophili, and lamina cribrosa）处的这些蛛网膜帽细胞丰富。内源性和外源性易感因素已被描述为22号染色体长臂的单体(22q)，主要在NF2中发现的所有脑膜瘤中发现。NF2基因的突变导致Merlin蛋白和细胞粘附的丧失，并增加脑膜瘤的肿瘤发生散发性脑膜瘤在22号染色体长臂上有相同的缺失，在54 - 78%的患者中发现进一步的研究显示，在三分之一到一半的散发性病例中，杂合性缺失(LOH)伴随着失活突变，通常伴随着22q上靠近NF2基因的另一个等位基因的缺失。其他可能参与脑膜瘤发病机制的基因有LARGE、MNI、BAM22和INI1基因。
在WHO分类亚型中存在的NF2基因有所不同:70%至80%存在于与不典型和间变性亚型相似的纤维母细胞亚型和过渡性亚型(WHO 1级)中，但仅存在于20%的脑膜上皮亚型中。NF2基因的存在并不是脑膜瘤发生的唯一因素，在小鼠模型中，双等位基因NF2基因抑制仅导致三分之一的受试者发生脑膜瘤。
脑膜瘤中第二常见的染色体改变是1号染色体短臂的畸变，负责编码许多肿瘤抑制基因。1p36(编码作为肿瘤抑制因子的碱性磷酸酶)的缺失被认为是脑膜瘤生长和复发的部分原因。这种缺失见于常见类型(27%)、不典型类型(70%)和间变性脑膜瘤(100%)1p缺失的复发率为30%，而1p未受损的复发率为4.3%，阐明了1p突变在高级别脑膜瘤中的重要作用。
最近，几项评估颅内脑膜瘤基因组学的开创性研究迅速改变了对该疾病的认识。NF2(神经纤维蛋白2)、TRAF7(肿瘤坏死因子受体相关因子7)、KLF4 (Kruppel样因子4)、AKT1、SMO(平滑)、PIK3CA(磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α)和POLR2 (RNA聚合酶II亚基A)的重要性使得至少六种不同突变类型的脑膜瘤得以表征。此外，已经发现了脑膜瘤的6种甲基化分类，与传统的WHO分级相比，能够更好地预测预后。
有许多罕见的家族性综合征会增加患脑膜瘤的风险。NF2是与脑膜瘤风险相关的最常见和最知名的家族性综合征，由22q12染色体上NF2基因的种系突变引起，并以常染色体显性模式遗传。超过50%的NF2患者在其一生中至少会发生一次颅内脑膜瘤。NF2脑膜瘤往往发生在年轻时，更有可能是多发的。而且，它们比散发性肿瘤更具进袭性。Gorlin综合征，也被称为基底细胞痣综合征或基底细胞癌综合征（ basal cell nevus syndrome or Nevoid basal cell carcinoma syndrome），是一种常染色体显性综合征，与脑膜瘤风险增加相关，其中5%的患者发生脑膜瘤。Cowden syndrome（综合征）(CS)是由染色体10q23.31上磷酸酶和紧张素同源物(PTEN)的种系突变引起的另一种常染色体显性综合征。脑膜瘤在CS患者中的发病率为8.25%患有Werner综合征(一种常染色体隐性综合征)的患者患脑膜瘤的人数是预期的36倍，而且他们更有可能在年轻时患上肿瘤
分类
1938年，Harvey Cushing和Louise Eisenhardt首先根据组织病理学特征对脑膜瘤进行分类脑膜瘤的分类，以有助于预测复发率和估计生存期。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类系统描述了15种不同的脑膜瘤亚型，分为良性/普通型(WHO 1)、不典型(WHO 2)和间变性(WHO 3)三个WHO分类系统等级[grades as benign/common-type (WHO 1), atypical (WHO2), and anaplastic (WHO 3)]，患病率分别为80 - 85%、15 - 18%和1 - 3%。最近，2021年WHO第5次中枢神经系统肿瘤分类将脑膜瘤视为具有15种不同亚型的单一肿瘤(►表1)，其中2级和3级由肿瘤内类型分级决定，而不是单独考虑.
WHO对肿瘤的组织病理学分级和手术切除的程度可预测肿瘤复发的可能性;然而，病理诊断不同，并不总是准确反映脑膜瘤的临床行为。以前，脊索样和透明细胞脑膜瘤亚型被划分为2级，而横纹肌样和乳头状亚型被划分为3级(Previously, chordoid and clear cell meningioma subtypes were classified as grade 2, while rhabdoid and papillary subtypes were classified as grade 3.)。尽管具有这些组织学表现的脑膜瘤在很大程度上属于这些级别，但2016年引入的分级标准也需要考虑。WHO于2021年发布的CNS-5引入了进一步的重大变化，促进了分子诊断在脑膜瘤中的作用。2021年的更新重点是考虑脑膜瘤中常见改变基因的重要性，以及组织学特征。分泌性脑膜瘤(WHO 1级)也可在存在KLF4/TRAF7突变时被诊断。在WHO 2级脑膜瘤中，几乎所有透明细胞脑膜瘤都存在 switch/sucrose non-fermentable(SWI/SNF)相关、基质相关、动作蛋白依赖的染色质调节因子E亚家族成员1 (SMARCE1)突变(97%)。同样，无论有无发育不全的组织学标准，任何端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变和/或细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A/B (CDKN2A/B)纯合缺失的脑膜瘤都被列为WHO 3级。
对这些遗传改变在分级中的重要性的理解反映了越来越多的证据表明分子谱分析在脑膜瘤中的应用。甲基化分析和DNA和RNA测序能够更好地预测肿瘤行为，并为推荐的治疗方法提供信息然而，这些方法依赖于仅限于选定中心的平台，而大多数脑膜瘤是在大型学术机构之外治疗的。2021年，Nassiri等通过结合DNA体细胞拷贝数畸变、DNA体细胞点突变、DNA甲基化和信使RNA丰度进行统一分析，引入了脑膜瘤的四个共识分子群(MG1、MG2、MG3和MG4)。与现有的组织学分类相比，这些分子群能更准确地预测临床结果每个分子组都显示出独特的和典型的生物学特性(免疫原性、良性NF2野生型、高代谢和增生性)，这为治疗方案提供了信息。
脑膜瘤也根据其位置进行分类，70%位于镰旁、凸面和蝶骨区。在，Yamashita的336例脑膜瘤系列中，Yamashita等发现脑膜瘤的位置为:矢状窦旁20.8%，凸面15.2%，鞍结节12.8%，蝶骨嵴11.9%，嗅沟9.8%，镰旁8%，侧脑室4.2%，天幕3.6%，中颅窝3%，眶部1.2%，脊柱1.2%，多发性0.9%。最近，在1107例脑膜瘤患者中，Sun等发现脑膜瘤主要发生在凸面(20.8%)、矢状窦旁(16.1%)和镰旁(11.4%)，其次是蝶骨翼(9.8%)、天幕(8.5%)、桥小脑角(7.7%)、鞍结节(7.6%)和嗅沟部位(6.0%)。据报道，脑膜瘤的肿瘤位置与不同的基因突变有关（Meningioma tumor locations have been reported to be linked to different gene mutations）。
图2相应脑膜瘤的两个不同分子群(MG)的叠加图及其与WHO分类的匹配率。根据DNA甲基化，Choudhury等和Nassiri等分别定义了三组(Merlin完整组、免疫富集组和多丝分裂组)和四组(MG 1-4)。MG1代表免疫原性组，MG2代表良性NF2野生型，MG3代表高代谢型，MG4代表增生性。
临床表现
由于脑膜瘤生长缓慢，其发病症状往往隐匿。脑膜瘤患者的体征和症状取决于肿瘤的位置和大小；因此，较小的脑膜瘤经常因为其他原因在脑成像中被偶然发现。头痛和其他原发性中枢神经系统肿瘤一样，是患者最常见的主诉。癫痫发作是30%脑膜瘤患者的另一个常见症状，手术切除可使无癫痫发作率达60%至90%，有12%至19%的重新发作率。预测脑膜瘤患者术前癫痫发作的因素是幕上(非颅底)肿瘤位置(主要是凸面和矢状窦旁)和病灶周围水肿。肿瘤分级是另一个强有力的预测指标;WHO分级为2级和3级的脑膜瘤术前癫痫发生率为31%，而非侵袭性脑膜瘤(WHO分级为1级)的癫痫发生率为15%。矢状窦旁脑膜瘤和脑凸面脑膜瘤患者可表现为对侧肢体麻痹或瘫痪。蝶骨嵴脑膜瘤累及眶上裂或海绵窦的患者可表现为颅神经麻痹和癫痫发作。嗅沟脑膜瘤可导致以嗅觉缺失(可能不一致)、对侧视乳头水肿和同侧视神经萎缩为特征的FosterKennedy综合征。脊膜瘤最常见的症状是疼痛和神经根病，其次是神经功能障碍。根据脊髓或神经根的位置和压迫情况，神经功能障碍可能是上运动神经元或下运动神经元模式。
成像
通常，脑膜瘤表现为边界清楚的轴外实性肿块，伴硬脑膜附着(“尾征”)，常伴脑脊液(CSF)解离面（ cleavage plane）;脑实质很少被侵袭，除非是高级别(WHO分级2级和3级)。平扫计算机断层扫描(CT)成像通常显示脑膜瘤为等密度肿块;但也可见轻度至中度高密度肿块。25%的患者可见沙质钙化，可为局灶性或弥漫性。60%的患者可见肿瘤周围水肿。在肿瘤旁可发现骨质增生，据信是由于肿瘤分子对骨生成的影响。CT对比扫描显示90%的病例均质增强脑膜瘤在非对比MRI序列上呈等信号；T2序列的高、低信号可分别预测较软、较硬的肿瘤一致性。肿瘤周围高强度的边缘，常伴有移位血管的流动空洞(称为脑脊液裂隙征)，在T2序列上可见，预示肿瘤未侵犯脑实质。边界不规则和实质浸润是恶性脑膜瘤的特征。肿瘤周围脑水肿表现为肿瘤周围的液体衰减反转恢复(FLAIR)序列高强度，不影响大脑皮层。脑膜瘤的各种影像表现如图所示。硬脑膜尾征被定义为肿瘤附近的硬脑膜增厚增强，放射影像学上根据Goldsher等的三个标准来定义:(1)硬脑膜厚度逐渐变细，远离肿瘤;(2)硬脑膜尾部强化强于肿瘤;(3)至少存在于两个连续的断面或一个以上的平面。虽然被认为是脑膜瘤的病理特征，但硬脑膜尾征的特异性为94.2%，低敏感性为58.6%，也可在其他颅内病变中发现，如原发性中枢神经系统淋巴瘤、硬脑膜转移性病变和胶质母细胞瘤(GBM)等MRI波谱可用于检测恶性脑膜瘤或区分脑膜瘤与其他颅内模拟瘤。磁共振光谱通过分析不同的代谢物来测量与肿瘤相关的生化特征。有些脑膜瘤显示胆碱水平升高而肌酐水平降低数字减影血管造影用于显示脑膜瘤的供血动脉，并区分脑膜和硬脑膜的血供。从侧面看，供血动脉可形成“太阳斑（sunburst）”型，“婆婆征（mother-in-law）”定义为动脉期早期强化，静脉期持续强化[ Feeding arteries can form a “sunburst” pattern when the vessels are seen from the side and “mother-in-law” sign defined as early enhancement in the arterial phase and persistent enhancement in venous phase. ]。这些供血动脉的栓塞可以在手术过程中完成，以减少手术中出血的风险。
图3 (A-I)面板图像显示不同部位脑膜瘤的不同表现。(A)轴向平扫头部CT显示等密度额基底病变伴水肿(白色箭头)。(B)术前冠状面MRI显示一个大的矢状窦旁脑膜瘤伴异常血管(白色箭头)。(C)冠状面，T2加权MRI显示一个巨大的蝶骨翼脑膜瘤，在同侧侧脑室有明显的肿块占位效应，伴有脑疝的特征。(D)轴向T2加权MRI显示相对较小的颞叶脑膜瘤，但周围有明显的水肿(白色箭头)。(E)冠状位T2加权MRI显示颅底脑膜瘤伴颈内动脉夹闭(白色箭头)。(F)轴位，钆增强T1加权MRI显示左侧额叶凸面脑膜瘤。(G)冠状位钆增强T1加权图像显示硬脑膜尾征(白色箭头)。(H)巨大的颅前窝脑膜瘤，附着于嗅沟、蝶骨平台和鞍结节，严重压迫视器官。(I)大蝶骨翼脑膜瘤MRI血管造影显示右侧大脑中动脉分支内侧和上部移位(白色箭头)。
治疗方法
由于缺乏包括临床试验在内的转化性研究成果来指导临床决策，脑膜瘤的治疗方法在各大洲、国家和中心之间存在很大差异。治疗需要根据肿瘤和患者的特点进行个体化治疗。这些方法可以是多种多样的，如“观察和扫描”方法、手术切除、RT（放疗）和单独或联合药物治疗。神经外科、神经影像学和神经麻醉的最新进展已经带来了更好的长期预后、无治疗生存期和生存率。欧洲神经肿瘤协会(EANO)最近更新了他们对脑膜瘤的治疗建议。
新的关键点包括评估和整合神经认知和执行功能的保存，维持任何治疗指征的健康相关生活质量，以及通过“观察和扫描”策略管理未完全切除的WHO 1级脑膜瘤患者并获得良好的神经系统预后虽然观察扫描主要针对直径小于3cm且无症状的肿瘤，但典型的监测计划是在诊断后3、6和12个月重复MRI，然后根据临床指示每1至3年进行一次。对于有症状的脑膜瘤，有肿块占位效应的大肿瘤，或那些不能通过间隙生长观察到的肿瘤，需要手术治疗。没有证据支持观察性治疗高级别脑膜瘤。
手术是为了实现GTR，目的是缓解症状和肿块占位效应，提供诊断用组织。然而，成功的手术结果往往受到肿瘤位置、周围关键神经血管结构、年龄、相关合并症和其他因素的限制。►图4为切除压迫视神经、视交叉和颈内动脉的巨大嗅沟脑膜瘤的步骤。
图4术中视图显示切除巨大嗅沟脑膜瘤的手术步骤。(A, B)从筛前附着处剥离肿瘤并使其断流，然后用碎片技术切除肿瘤;(C)从关键结构上剥离肿瘤的技术，在本例中:ON、视交叉和ICAs。(D)最终视图显示两个ON,视交叉和两个ICA解压。ICAs，颈内动脉;ON，视神经。
次全切除术(STR)在不能安全切除时可替代GTR，对于残留脑膜瘤，SRS或分割立体定向放疗(FSRT)适用。手术切除范围，包括GTR和STR，由辛普森分级量表(SGS)根据术中对切除的视觉评估来确定。手术切除的程度仍然是预测脑膜瘤复发的主要因素；然而，由于位置和生物学的不同，主观的裸眼标准不能推广到所有脑膜瘤多种治疗方式用于多发性脑膜瘤的治疗，其中包括手术、FSRT和SRS。
治疗方法的选择应同时考虑益处和风险。手术处理取决于肿瘤大小、位置和患者症状。在精心挑选的病人中，一次手术干预可以提供治疗几种肿瘤的机会，尽管治疗所有症状性病变通常需要多次手术脑膜瘤的复发可能受残余体积或肿瘤位置等因素的影响现代脑肿瘤诊断和治疗领域的进步，以及基于辛普森量表的术后复发率的差异，引起了人们对其实用性和有效性的关注在最近的一篇综述中，作者建议用基于术后MRI评估GTR与STR的分级量表取代SGS，然后将STR分为大于或小于4至5 cm3，并结合现代分子技术进行复发风险分层。
SRS和FSRT已被确定为老年或体弱患者的小的脑膜瘤手术的替代方法，用于那些肿瘤不能安全手术的患者，或手术切除不完全的患者。RT可引起治疗性颅神经麻痹；因此，在颅底脑膜瘤患者中，SRS和FSRT的联合应用越来越多地用于保护颅神经功能。由于使用非手术治疗的研究数量有限，脊膜瘤仍然是一种外科疾病。
虽然药物治疗经常被讨论作为复发性脑膜瘤的治疗方法，或对所有手术和放疗方式都难治的脑膜瘤的治疗方法，但药物治疗的作用仍然不明确，没有可靠的证据作为常规临床应用的基础。许多类型的系统治疗的实体中枢神经系统肿瘤已研究用于脑膜瘤。经典的细胞毒性药物、生长抑素类似物和抗激素药物仅显示出微弱的疗效，而酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体则更有希望。这些发现受到临床试验的限制，这些临床试验受到患者人数少、回顾性设计、肿瘤类型异质性和缺乏比较治疗组的限制。
脑膜瘤的DNA甲基化表明，细胞抑制剂可以减缓肿瘤的生长，并可能为Merlin完整、免疫富集和多有丝分裂的脑膜瘤提供有效的药物治疗。Lynes等总结了目前研究脑膜瘤药物治疗的临床试验结果。使用免疫检查点抑制剂(如伊匹单抗[ipilimumab], 纳武单抗[nivolumab],派姆单抗[pembrolizumab]和avelumab)的早期结果显示有临床意义的反应，尽管大多数正在进行的临床试验仍处于招募阶段，直到2027年或之后才能完成。这些试验正在美国、法国、瑞士和中国进行，主要评估PFS、毒性、药物给药后的基因表达、免疫原性、肿瘤大小的变化和放射影像反应率。迄今为止报告的不良反应包括血液学，神经学，胃肠道，皮肤病、肾病和口腔疾病。在低收入和中等收入国家(LMICs)还不存在这样的试验。表3总结了临床试验中所研究的药物。
表3脑膜瘤药物治疗临床试验中研究的药物。
神经外科医疗可能需要复杂的资源和专业的劳动力，这在中低收入国家往往是有限的，具有讽刺意味的是，在这些国家有高的脑膜瘤患病率。中低收入国家的神经外科医生通常无法奢侈地使用磁共振成像、神经导航和超声吸引器等先进工具；这些肿瘤的手术依赖于解剖标志和良好的计划，从现有的图像(►图。5)对于具有挑战性的颅底位置(即岩斜、枕骨大孔)，手术入路在任何情况下都是至关重要的，需要经验和大量的病例。将正在进行的临床试验的数据翻译到其他种族或民族群体，如非洲人，可能并不简单，但它可能为全球神经肿瘤学运动提供一个机会，让业界能够利用先进的工具，如磁共振成像、神经导航、超声吸引器;这些肿瘤的手术依赖于解剖标志和从现有的图像得到的良好的计划，(►图.5），对于具有挑战性的颅底位置(即岩斜、枕骨大孔)，手术入路在任何情况下都至关重要，需要经验和大量的病例。将正在进行的临床试验的数据转换到其他种族或民族群体(如非洲人)可能并不简单，但它可能为全球神经肿瘤学运动开辟一个机会，为代表性不足和资源匮乏的地区吸引行业支持。来自高水平国家的有组织的神经肿瘤学小组和高度专业化的脑肿瘤中心应与低水平地区的机构合作，建立能力，提高实验神经肿瘤学研究的数量和质量。
图5低资源中心手术脑膜瘤。(A)对比CT冠状面显示额顶叶隆起清晰均匀的高密度病变;(B)术前利用解剖标志规划肿瘤投影;(C)术中见开颅区中心良好的脑膜瘤;(D)整体切除的脑膜瘤。
预后
脑膜瘤一般预后良好，其预后与组织学分级、切除程度、肿瘤大小及部位高度相关。WHO对脑膜瘤的组织学分类显示，5年PFS为95.7% (WHO 1级)、81.8% (WHO 2级)和46.7% (WHO 3级)。5年复发率为4.9% (WHO 1级)、18.4% (WHO 2级)和27.3% (WHO 3级)。Simpson分级系统被认为是确定手术切除范围的金标准，特别是WHO 1级脑膜瘤，被认为是肿瘤复发的重要预测指标。Simpson分级为1、2、3、4和5级脑膜瘤的10年复发率分别为9%、19%、29%、44%和100%(►表4)。虽然切除程度仍然是减少复发率的重要因素，但侵袭模式和肿瘤特征(如骨质增厚和硬脑膜尾征)因肿瘤位置的不同而有很大差异。即使在WHO 1级脑膜瘤中，每种肿瘤的分子生物学也各不相同，这使得对所有脑膜瘤进行通用分级是不切实际的。尚不清楚低级别脑膜瘤的最大安全切除后观察或SRS治疗是最佳选择。2级和3级脑膜瘤患者的5年OS也受切除程度的影响;GTR对2级脑膜瘤的OS为91.3%，对3级脑膜瘤的OS为64.5%，而小的全切除对2级脑膜瘤的OS为78.2%，对3.86级脑膜瘤的OS为41.1%。脑膜瘤的肿瘤分级同样被认为是术后接受RT患者的重要预后因素。WHO 1级肿瘤患者放疗后的5年OS约为81%，而2/3级脑膜瘤患者的5年OS仅为53%。图6和图7)。
表4辛普森评分量表与术后相关RFS。
图6轴向T2加权图像显示脑膜瘤的血管蒂。“太阳斑征”，因为从侧面看它就像太阳爆发。
图7“婆婆”征。血管造影造影早到晚，显示“肿瘤晕染”。椎动脉注射显示后镰旁有微弱的肿瘤染色。
结论
尽管脑膜瘤的性质是良性的，但如果不及早诊断，脑膜瘤可导致显著的致死致残率，并成为临床挑战。彻底了解其自然历史和适当的治疗方式对于提高生活质量和减轻疾病负担至关重要。手术是大多数有症状和扩大的脑膜瘤的一线治疗方法。在发病率可接受的情况下，GTR是金标准。在不能安全获得最大切除的情况下，SRS和FSRT被推荐作为手术的辅助治疗。脑膜瘤的几种系统治疗方法目前正在研究中，最近对脑膜瘤基因组和表观基因组的最新了解导致了分子算法的引入，可以为预测和未来的治疗选择提供信息。正在进行的脑膜瘤药物治疗试验的数据很有希望，并可能为这种常见肿瘤的治疗带来新的见解。很明显，将临床试验扩展到非洲裔等种族或族裔群体将显著改善所有人的结果，并减少与脑膜瘤有关的全球致死致残率负担。
