头颅CT：蛛网膜下腔出血

诊断：

1.右侧小脑上动脉瘤伴蛛网膜下腔出血；

2.右侧小脑动静脉畸形（S-M 2级）

手术方案：

1.开颅手术（开颅手术也是很好的办法）

2.介入手术（优先处理责任病灶，二期处理畸形）

3.家属选择介入手术

术前讨论：

介入手术策略

【一期】右小脑上动脉血流相关性动脉瘤，考虑此次破裂出血责任血管

【二期】右侧小脑动静脉畸形

介入手术方案（破裂出血、动脉瘤）

1.破裂动脉瘤单纯栓塞原则

2.备支架辅助（梭形动脉瘤，重塑血管，急诊放支架，抗板）

手术耗材：

1.泥鳅导丝

2.导引导管（ Guiding 6F）

3.微导丝（ Synchro14 ）、微导管(Echelon10 Prowler Plus)

4.支架（ENTRPRISE 4.5*22mm）

5.弹簧圈系统（ORBIT GALAXY 3mm*6cm,2*4;  2*4;  2*2；2*2。）

术后造影显示：

动脉瘤栓塞致密，瘤体内未见血流，载瘤动脉通畅。

术后复查头颅CT：

未见明显出血增加

术后情况

围手术期管理：

1.予以持续腰大池引流

2.尼莫地平预防血管痉挛

3.替罗非班6ml/h 持续泵入，阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd 抗血小板

患者14天后康复出院，出院时GCS15分，mRS 评分：0级，神志清楚，精神正常，神经系统查体均正常。

嘱术后三个月来院处理AVM

入院情况

入院情况：

神志清，精神可，GCS=15分，查体合作，对答切题，四肢肌力可。mRS 0分。

入院复查头颅CT：

手术预案

●手术治疗

●放射治疗

●介入治疗

1.动脉入路，超选SCA，可能存在支架通过困难

2.静脉入路（存在术后出血、静脉回流障碍、超选困难）

3.动静脉联合入路

●手术耗材

1.导引导管（Guiding 6F）

2.导丝（Synchro14、 Synchro10 ）

3.微导管（Marathon、Echelon）

4.球囊（超顺滑球囊10-80）

5.弹簧圈（通桥4mm*8cm、4*8、3*6；Perfiler4*8、3*6、 2*6 、2*4、1.5*2 ；

Axium4*12、3*6。）

6.伊维尔胶

术中操作

1.动脉瘤不显影，载瘤动脉血流通畅；

2.右侧小脑动静脉畸形，大小约32mm*21.4mm ，由PICA、SCA分支供血，下蚓静脉引流至窦汇。

预先将Guiding导管经颈静脉超选至横窦

Echelon 超选小脑上动脉头侧干，支架内通过困难。

“J”形导丝

Echelon两枚分别超选小脑上动脉头侧干和尾侧干，手推造影显示：畸形血管巢，静脉早显，小脑上动脉头侧干是要畸形团供血动脉

动静脉联合3D造影显出畸形巢及引流静脉

导丝易往上矢状窦，超选引流静脉难

“猪尾”导丝超选至引流静脉后，微导管仍易往上矢状窦，很难进入引流静脉

经颈静脉穿刺，Guiding至横窦，超顺滑球囊至上矢状窦封堵

Marathon 、Echelon顺利超选至畸形巢引流静脉远端

侧位：静脉造影确定微导管位置

系统性控制血压

Echelon在Marathon近端填圈造高压锅

填圈阻塞部分血流

 注伊维尔胶

微导管造影显示：畸形巢不显影，再次填圈闭塞供血动脉，防止出血。

术后

术后造影

术后检查头颅CT

术后检查：

术后麻醉苏醒良好，神志清楚，精神可，查体体征，出现饮水呛咳，四肢肌力及肌张力、感觉均正常。

围手术期管理

1.控制血压：系统性控制血压

2.营养神经

3.镇静

4.激素抗炎消水肿 

5.治疗1周后，患者神志清楚，精神良好，查体合作，无饮水呛咳，无神经功能障碍

体征

6.出院后6个月来院复查脑血管造影

半年随访

临床随访：

术后6个月随访，患者神志清楚，查体合作，对答切题，无饮食呛咳，神经系统查体无异常。

影像学检查：

AVM栓塞术后6个月复查脑血管造影

一年临床随访