本篇学习内容来自焦力群 马妍主编《图解颈动脉内膜切除术》

手术最终还是由人来完成的，手术操作技术是外科医生的根本技能，我们将从麻醉、体位到切口、分离、暴露、阻断、切除斑块、缝合等诸多细节逐步深入学习，一个成熟的医生应该熟练掌握各项技能，才能针对不同的病例进行个性化选择。

CEA手术的选择

如何将临床试验数据和指南与临床实际工作中的选择相结合?

在多个临床试验中，NASCET 无疑是最为成功的一个，关键在于其入组标准和分层设计，症状性患者的定义与狭窄程度的分层是其精髓。其中，症状性特指6个月内的大脑半球神经定位症状或同侧眼部症状，我们经常见到的头晕、记忆力下降显然不是这个范围，因此这样的症状应该归于无症状患者。对于狭窄程度的限制就更加严苛，而在狭窄程度方面， NASCET 所指定的标准已经几乎是全球公认的标准;另外，特别需要指出的是何种检查得到这样的狭窄度，我们上篇已介绍，可自己去判断，你所采取的检查方法准确吗?是可能过度夸大病变还是遗漏病变?如果不符合手术指征，则是明确的“过度医疗”，因为对于预防卒中而言，不符合手术指征的颈动脉狭窄更适合药物治疗，过于激进地进行手术会造成患者风险高于获益，这对于预防性手术而言是不能被接受的。

其次，患者的获益还取决于预期寿命。从NASCET我们可以看到，药物治疗情况下，症状性重度狭窄患者药物治疗的2年卒中率是26%，中度狭窄患者则是5年22.2%，而无症状患者的风险则降低到5年仅11%。所以，手术的迫切性存在很大的差异，如果是极高龄或合并其他恶性肿瘤患者，手术相对于药物治疗几乎是没有获益的。

因此，作为外科医生，要熟悉自己患者的病情特点，还要熟悉除手术外其他治疗手段的利弊，才能够为患者选择最为适宜的治疗方式。

全身麻醉或者是局部麻醉，经口插管或是经鼻插管？对于个人经验有限的医生而言，如何决定个体患者的麻醉方式呢?

从既往文献的分析来看，如果患者存在心肺功能障碍，似乎局麻更为安全，但这仅仅是因为麻醉方式的差异吗?我们认为并非如此。第一，毕竟不是所有研究中的患者都在水前详细评价了心肺功能作为筛选标准，也就是说两组之间可能本身就存在基线的差异。第二，在实施全麻的过程中，可能由于对患者病情的不了解或手术医生与麻醉医生的交流不足，导致血压的过度波动，包括麻醉诱导剂阶段的低血压、清醒过程的高血压等。第三，该类患者一般高龄，各种药物的代谢与常人不同，而麻醉药物与各种拮抗药物存在药物半衰期的差异，因此，麻醉后的促醒过程可能会继发后续的非预期插管。第四，该类患者很多合并冠状动脉疾病，但并不一定有相应症状或术前得到充分评价，而在CEA过程中，动脉阻断和开放时，很多医生习惯性要求过度升压和降压，这样的血压波动同样会诱导心脏疾病的发生，宣武医院麻醉科团队曾进行研究，显示虽然临床心肌梗死发生率很低，但42.5%的患者术后出现肌钙蛋白I(cTnI)指标的异常，提示有潜在的心肌缺血性损害。发现这个问题后，我们及时调整策略，避免术中血压的过度波动，心肌损害的发生率就降到很低。

另外，对于不同的颈动脉狭窄，预期手术时间不同时，可能需要的考虑也不同，比如可能需要长时间手术的患者，或手术部位过高、创伤可能较大的患者，局麻恐怕是难以接受的。

综上所述，其实CEA的麻醉选择并不是一个可以简单回答的问题，取决于患者的个体化差异和术中的个体化处理，要求我们在术前对患者的整体进行综合评估，还要对术中的心肺功能和神经系统状态进行严密监测。

CEA常规的体位要求是仰卧头侧，但由于该类患者多颈部短粗，很多时候还是需要特殊的考虑。很多专家都建议采用平卧垫肩，头部向对侧斜，但抬高的肩部有可能会影响术者的操作。我们一般不采用垫肩的方式，而是会抬高上身20°，并辅以头后仰、略向对侧倾斜的体位，可以避免术者的操作不便。

不管何种体位，最终目的在于将颈动脉手术部位展开，获得充分显露。必须提醒医生注意的是，无论何种体位，头颈部都会形成一定的后仰角度，对于高龄患者而言，或多或少都可能合并颈椎疾病，一定要避免颈部过伸动作，因为摆体位时，患者往往已经接受了全麻，缺乏颈部的保护性动作，临床上曾经见到术后颈椎病加重的病例，因此，术前对颈椎的检查和术中体位的细致考量是很重要的。

狭窄部位不同时，手术体位需要适当调整吗?

手术体位并不是一概而论的，从我们的理解来看，当手术部位较高时，为了更充分地显露出乳突和下颌角之间的空间，无论从术者视野角度还是胸锁乳突肌的遮挡方面，都应该更强调头部后仰和向对侧的转颈;但对于低位手术的病例，过分转颈可能使得胸锁乳突肌中段更向中线延伸，从而将其与肩胛舌骨肌之间的空间变得更小，因此，对于低位手术患者，我们一般仅采用头后仰，而向对侧转颈角度很少，使得胸锁乳突肌更加松弛，便于显露。

手术切口的选择永远都要遵循充分暴露病变和减少副损伤的原则。具体到CEA手术，充分暴露病变要求足够长度切口，因为很多病例的实际斑块远较影像上更长;减少副损伤则应尽量减少术后局部麻木感的范围，以及减少瘢痕，毕竟颈部暴露在外，会影响美观。

1.相关解剖背景

确定手术切口需要在皮肤表面，对有定位意义的显著标志物进行识别，包括乳突、胸骨柄、胸锁乳突肌前缘、甲状软骨等。

颈部的手术要充分考虑皮纹，严格而言，皮纹并非肉眼常见到的皮肤皱褶或皱纹，应该是Langer线，一般建议沿着Langer线或平行方向选择切口，会产生更少的瘢痕。也有观点认为“松弛皮肤张力线”是减少瘢痕的关键，所幸在颈部，上述两种张力线与皮肤皱纹基本相吻合，与颈阔肌纤维方向垂直，是在选择手术切口时应该予以考虑的。

切口还应该考虑到皮肤血供，该区域的血供是由多支动脉分支重叠负责的，在颈阔肌表前面呈网格状分布，单纯CEA切口不会影响血供。

皮神经的分布还是比较重要的，关系到术后患者的颈部和面部感觉。自然因皮神经有了不同切口的选择：纵切口/横切口/斜切口

一般CEA的切口选择经胸锁乳突肌内侧缘的纵切口，一般而言，胸骨和乳突体表标志性很强，两点之间连线即为切口，再根据狭窄的部位明确上下关系即可。但在下颌角以上，建议向后方偏斜，以避免面神经下颌缘支的损伤。

横切口虽然美观，但也存在弊端，如果定位不准确，无法向两端延长切口以获得更多的显露，因此，术前对狭窄部位的定位是采用横切口的关键;另外，在病变较长时，不宜采用横切口，虽然皮肤切口小，但为了充分显露病变势必过多牵拉皮下组织及肌肉等各层，术后反倒可能会造成明显的局部肿胀。横切口会不会因为显露不充分而带来更多的副损伤呢?2014年，Barrow 医学中心的Spetzler教授团队专门就此与纵切口进行比较，显示横切口手术的脑神经损伤比例(3%)与纵切口(5%)殳有显著的差异。

CEA手术的暴露要经过切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，常规沿胸锁乳突肌内侧分离，切开颈动脉鞘，充分暴露术野，总体而言是比较简单有序的，存在恒定的解剖标志，但对于不同的个体，可能更适合不同的手术入路，在充分暴露的同时减少其他副损伤的发生。正如前美国神经外科学会主席Thoralf M.Sundt Jr所说的,“与此手术相关的所有常见并发症，都可以直接归因于外科医生未能充分暴露颈内动脉远端(All too frequently complications related to this operation are directly attributable to a failure on the part of the surgeon to adequately expose the distal internal carotid artery.)”，因此，通过对手术入路的细节探究，可以从操作层面最大程度地降低并发症的风险

便于手术显露的操作 完成手术显露后，通常情况下，我们会增加一些操作，以便于更清晰地显露术野。手术的显露不仅在于能够暴露出术野，还要稳定，减少不同部位术野景深的差异，减少助手的人工牵拉。因此，我们习惯于提起颈内动脉，在其深面的动脉鞘缝合一针，并通过橡皮筋牵拉悬吊，铺垫纱布来降低术野周边无效区域的视觉干扰，并在纱布下放置连接吸引器的引流管，可以在颈动脉手术操作时对术野进行持续引流，因为术中需要肝素盐水不断冲洗术野以减少血栓形成和碎屑残留，这样就大幅度减少了助手的工作，并保证术野的稳定，不会因助手的牵拉不稳而手忙脚乱。另外，这样的牵拉悬吊有利于将颈动脉“抬出”术野，尤其对身材肥胖、术野较深的患者非常方便;对于一些个例也尤为适合，比如颈内动脉完全位于颈外动脉的深面并被其遮挡时，可以将颈内动脉牵出以利手术。

CEA 的手术显露过程相对简单，因为主要解剖结构和毗邻关系是固定的，但很多术后的并发症恰恰发生在这个阶段，如脑神经损伤都是发生在分离显露阶段;再比如术后血肿，很少是因为颈动脉缝合不善所致，更多见于显露过程中静脉或淋巴结处理不当，或肌肉损伤过多造成的。因此，这个过程需要慎重操作，要步步为营、逐层分类，切忌局部一点深入分离的“挖井式”操作;要熟悉解剖和变异，尽量锐性分离，减少钝性分离;要有“爱伤”观念，减少单极电刀的使用，神经周围的任何电凝操作要严格使用双极，并控制电流，及时冲水降温。对于不同的手术入路，其实万变不离其宗，最终需要避免损伤的神经和血管还是那几支，只不过变换了角度和遮挡物而已。作为成熟的医生，最好对各个入路都比较熟悉，才能应对一些困难的局面，但并非所有手术入路都是必需的，在有颈动脉支架的选项下，真正需要高位手术的病例是极为有限的。

颈动脉的阻断要遵循三个原则：一是要充分阻断，不能在操作中漏血或跳脱；二是尽量减少对血管壁诸层的损伤；三是尽量不要影响术野和操作

动脉阻断似乎并没有太多技术含量，但细节依然不容忽视。阻断的顺序有没有意义呢?有的医生建议先阻断颈内动脉，防止在后续操作时发生栓塞事件;也有的医生建议先阻断颈外动脉和甲状腺上动脉，最大限度减少阻断的时间，两者孰优孰劣?我们单中心在TCD监测下比较了两种阻断方法的优劣，完全没有有差异，不同方法并没有增加或减少阻断时的栓塞发生，也没有增加或减少多少阻断时间。因此在我们看来，阻断的顺序实际意义并不大，要看手术医生的习惯了。

剪开动脉也是有细节需要注意的。首先，建议预画切开线，保证在剪开时不会偏移，尤其面对钙化斑块，很容易使剪刀脱离离原有的方向;其次，剪开动脉一般建议要全层，也就是说连同斑块一起剪开，剪刀深面的刃要进入管腔，如果保留斑块仅剪开动脉壁，对欠丰富的医生而言，可能会误入动脉壁内，造成中外膜的分层。

斑块的剥除步骤非常重要，务必要分清动脉壁的各层结构关系。医生们需要牢记，动脉粥样硬化是介于中膜和内膜之间的病理结构，其根部深扎于中膜层，并包括或破坏部分中膜层，所以斑块剥除时会一起去除掉，但应保留尽可能多的中膜层，因为动脉的弹性纤维集中于这一层，这是肌性动脉弹性功能的保障，如果没有分清层次而去除所有的中膜层，颈动脉将变成缺乏推动力的单纯管道，加之颈动脉球部的存在，很容易在局部造成血流的滞留，可能是晚期血栓形成或再狭窄的根源。

至于斑块剥除的顺序，大部分医生都是建议CCA-ECA-ICA 的顺序，很有意思的是， Spetzler 教授特别建议先剥除ICA部分，最后处理CCA部分，据称可以将CCA的残留斑块处理得更彻底，个人并不是很认同这样的操作。

另外，有时可能会遇到斑块剥离过多，甚至损伤外膜的情况，尤其对于基底部钙化的病变，此时也不必惊慌，可以在剥除斑块后，局部修补缝合，一般不会产生不良结局。

对颈内动脉远端的操作切记不能采用拉出剪断，或是单纯揪断的办法，这是非常危险的，可能手术医生是非常自信的，认为能够将残余内膜完全揪干净或自根部完全剪断，但菲薄的内膜是有弹性的，很容易造成内膜片漂浮残余，这是极为危险的。

关于缝线，有时容易被忽视，在血管管吻合或缝合时，我们需要更牢固、没有线结反应、不损伤血管，所以一般都是选择单股合成线，也就是聚丙烯的普里林(Prolene )，虽然应用极为广泛，但有几个细节需要注意:①作为单股线，其柔顺性稍差，为了打结的牢靠性，一般建议打6~8个结;②在助手提拉时，建议用水将手套和缝线打湿，增加缝线的顺滑，减少对缝线的损伤;③颈动脉缝合时，一般建议采用 6-0 缝线，直径在0.07 mm左右，建议在显微镜下进行精密缝合，间距和边距一般为2-3mm;④缝线还具备不同的型号，主要区别在缝针，一般在显微镜下，我们建议采用1/2圈的黑针，这种针长度较短、弧度较大，有利于显微持针器的小幅度操作，另外，黑色的表面在显微镜下没有反光，很容易识别，不容易产生视觉疲劳。

防止术中栓塞的手术细节 CEA术中的任何栓塞都可能造成严重不良事件，全程都需要防止;栓塞的来源可能是斑块碎屑、残留内中膜碎屑、血栓或空气，因此，在手术的全过程，都要关注一些细节防止栓塞的发生。具体的措施包括:①动脉阻断前的轻柔操作，避免粗暴的分离或对动脉的压迫性触诊;②切开动脉后，以肝素盐水持续冲洗术野，防止局部血栓形成;③斑块去除后对术野反复冲洗，并在照明的反光下，明确没有漂浮的残片或残留的血栓等杂质;④动脉缝合完成前最后一针预留空隙，以肝素盐水深入管腔内冲洗，争取最大可能排出碎屑或空气;⑤放血冲出残留杂质，虽然我们已经冲水排出碎屑或空气，但在动脉阻断的局部可能存在冲洗不到的死腔，或在阻断以近(颈总动脉近端)或以远(颈外动脉和颈内动脉远端)有少部分血栓成分，因此，缝合完成前要顺序进行放血，争取冲出残留的杂质，一般的顺序是先临时放开甲状腺上动脉、颈外动脉阻断夹，使得部分杂质冲出或残留在颈总动脉;然后临时放开颈总动脉，将杂质冲出或残留在颈内动脉;最后放开颈内动脉，将杂质完全冲出体外。

颈动脉开放顺序 缝合完成后，按照一定的顺序逐一开放颈动脉及分支，其目的同样是最大限度降低栓塞的可能性。在开放顺序上，有很多不同观点，如依次放开颈外动脉和颈总动脉，等待10min后再开放颈内动脉，但先开放颈外动脉和颈总动脉会使可能存在的杂质存留在颈内动脉，在最后开放颈内动脉时进入颅内。因此，我们一般采用这样的顺序，先依次开放甲状腺上动脉、颈外动脉和颈总动脉，使残留杂质进入颈外动脉系统或进入颈内动脉残腔;然后再次阻断颈总动脉，开放颈内动脉，利用颈内动脉的反流压力使残留的杂质进入颈外动脉;最后再完全开放颈总动脉。

也许有的医生对于这样的小栓塞可能并不在意，临床上也不一定会表现出明显的症状，但CEA相对CAS而言，一个最大的优势就是围术期卒中较少，尤其是小卒中，如果对这些细节不关注，CEA的优势就荡然无存了，还不如去做CAS，创伤更小。其实这样的小卒中，甚至是所谓的无症状“静息”梗死(silent stroke )，并非完全没有症状，只不过这样的症状可能短期内难以被传统的查体手段所获知，“静息”梗死对患者长期认知功能的影响已经引起广泛关注，没有任何脑组织是无用的，也没有任何手术细节是可以被忽略的。

无论如何去除阻断夹，其实也难以完全杜绝栓子脱落，但更细小、数量更少的栓子是可以被血流清除掉的。通过术中TCD的持续监测，我们发现，在去除阻断夹时，动作要干净利索，如果有沿着动脉长轴摩擦的动作，是可能增加栓塞风险的，另外，建议在再次临时阻断颈总动脉时，不要在原来位置再次钳夹，而是更换到手术已经剥除斑块的正常位置，会减少栓塞的机会。

术后是否需要引流管是有一定争议的，我们团队的经验是，常规不放置引流管，即便是患者使用双联抗血小板聚集和抗凝药物，一般都可以妥善止血。额外的引流管可能增加患者感染的风险，影响患者术后早期的活动;同时，即便是术后血肿，大多是动脉鞘外静脉性或小动脉性出血，引流管可能起到的作用比较有限。

CEA手术中，从动脉狭窄到阻断，再到去除斑块后的开放，可能导致颅内血流较大幅度的波动，我们既担心阻断后的脑血流不足，也担心开放后的脑血流过度，因此，术中监测是这个手术至关重要的部分。各种监测手段包括脑血流监测、脑功能监测、脑氧代谢监测，其目的就是通过监测这些指标的变化，决定是否采用转流技术，或是否进行血压的调整。1.颈动脉残端压监测 2.经颅多普勒监测 3.脑电监测 4.体感诱发电位监测 5.近红外光谱监测等

转流管置入的方法其实也是有争议的，比女 DeBakey 教授在 1959年最早介绍这种方法时，就是采用先置入颈内动脉端，两者似乎差异不是很大，但考虑到颈总动脉压力更高，应该更有利于转流管的排气，所以，我们一般建议先放置颈总动脉端。额外说一句，推荐医生们阅读一下DeBakey 教授的这篇文章，我们现在耳熟能详的补片、转流、外翻手术等都在这篇1959年的文章中，有图文并茂的描述，时隔50年，我们仍能从文章中看出这位外科巨匠的创新头脑和娴熟技艺。

CEA是否需要转流，以及如何选择是一直存在争议的，有意思的是，这种争议性似乎与医生所属学科相关。我们曾经对CEA的中文文献进行分析评价，不同学科在是否使用转流的问题上存在较大差异，其中，神经外科与血管外科大部分采用选择性转流(84%和90%)，而心胸外科半数以上采用常规转流(65%6)，这可能多少反映出不同学科对于术中缺血的认识和术中监测的应用，我们还是建议在准确监测的基础上，选择性采用转流技术。

pCEA （补片成型CEA）是在假定sCEA（标准CEA）可能导致缩窄性缝合的基础之上发展起来的手术技术，但如果缝合后的管径丢失近乎于无呢，是否还需要pCEA? 虽然有诸多临床试验验证了pCEA的优势，但对照组都是普通的CEA，如果更换为显微镜下的显微CEA技术呢?2006年，英国剑桥的Pippa G. Al-Rawi教授团队报告了他们在显微手术的基础上，使用补片或直接缝合的随机对照研究,共纳入328 例患者，其中153例补片缝合，175例直接缝合，术后30天卒中风险相似(直接缝合2.9%，补片3.9%)，12个月闭塞率也相近(直接缝合1.8%，补片3.4%)。试验在纳入这些病例后终止，因为按照这个结果，如果希望得出两者之间的显著性差异，样本量要达到10 420例以上，这是无法达到的。其他研究也得出显微CEA直接缝合可以获得较低的再狭窄率(3.2%， M.Reinert[35]，瑞士伯尔尼，2012年)。在我们看来，作为一个全面的外科医生，应该掌握各种手术技术，但作为显微神经外科医生，我们更倾向于常规采取更细致的技术，毕竟补片可能带来诸如感染、出血、假性动脉瘤等额外的风险，从我们单中心数据而言，sCEA具有很好的长期疗效。

外科医生总是充满创造力的，在eCEA（外翻式CEA）方面也是表现得淋漓尽致，除了上述两种主流的eCEA手术方式之外，还有一些细微的改良方式。例如2014年，法国医生Georg[37]报道的双 eCEA 治疗串联颈动脉狭窄，也是别出心裁，先将ICA起始段切断，常规eCEA手术操作，然后经由此切口向近心端分离斑块与血管壁的界限，并在CCA的斑块近心端再次横行切断，将经由上面切口分离的斑块切断，两个切口分别吻合，尤其适合斑块向 CCA 延伸较多或串联的病例。还有一些其他的方式，在后面会陆续介绍。

关于eCEA 与其他手术方式的比较，似乎一直占有明显优势，包括最新的这个系统回顾和 meta 分析，但很有意思的是，真实世界中eCEA所占比例仍然很难与经典CEA相比，是因为eCEA 更难吗?相信接触过这类手术的医生不会这样认为，在我们看来，可能源于几个方面的原因:①eCEA也存在固有的可能弊端，其对术后血流动力学的影响一直存在争议，我们将在后面详述;②不同医生对于不同手术方式的偏爱和熟悉程度，决定了这些对照研究或观察性研究的差异，与药物的对照研究不同，手术方式的对照研究因为存在各种人为因素的干扰，一直很难获得绝对认可;③很多外科医生更希望通过手术操作的细致性来改善患者的长期预后，比如显微CEA手术。

外翻 CEA 有时也需要转流，此时可以直接在切断后的管腔内放置转流管，剩最后两针缝合结束前，去除转流管，但这种方式需要在剥除斑块后再置转流;也可以在切口远端切开，置入转流管远端， 而转流管近端经横行的断口置入，或是在切口的近端和远端单独切开放置转流管，缺点;是暴露范围要更大，优点是在剥除斑块之前就能够完成转流。

术后血压变异度大或高血压似乎是eCEA难以解决的问题，尽管并没有证据认为这种血流不稳定状态会造成明确的不良事件，但就像一直研究这个领域的德国海德堡大学Serdar Demirel 教授[40]的观点，对于一个预防性卒中的手术而言，术后高血压应该被归类为并发症了。有鉴于此，还有一些出色的外科医生想出更为巧妙的手术方法。1995年，法国里昂的Chevalier等报道了保留颈动脉窦的eCEA方法，首先从CCA 到 ECA做纵切口，剥离斑块，并横行切断斑块以远的ICA，将ICA连同斑块翻向ECA的纵切口，完全剥除斑块后，分别缝合ICA横切口和CCA-ECA纵切口，该手术被命名为Chevalier-CEA，可以成功保留窦部的压力感受器(图3-69)。2011年，俄罗斯莫斯科的Antsupov等(22)报道了另外一种改良手术方法，将ICA起始端的横行直切口更改为S形，即切口上缘提高到 ICA起始端1cm以上，也巧妙地避开了窦部的压力感受器。虽然这两种方法都是积极的尝试，但并没有得到更多的认可，从根本而言，外科手术的要旨是简洁，原本是为了减少再狭窄而发明了eCEA，又担心术后血压的问题而改良出几种繁琐的手术，真的很有意义吗?我们不妨回到原点，难道医生不能够通过更精细的手术技术来减少血管管径丢失和再狭窄吗?

显微镜引入外科很早，但显微手术却要晚得多，因为显微手术并不仅仅是在显微镜下的手术，而是更多新的理念和思路，是否应该选择显微CEA，一直在国内存在争议，尤其是神经外科和血管外科医生之间，神经外科医生认为显微CEA可以通过更细致的操作获得更好的疗效，而血管外科医生则认为必要性不大，显微手术时间会耗费更长的时间。作为神经外科医生，我是坚决支持显微CEA 的，首先，我认为手术时间与术者简洁有序的操作更为相关，而非术野的放大倍率，个人曾经在显微镜下从开始切皮到完成缝皮仅23 min，并没有比肉眼下手术时间更长;而最重要的是，我始终认为，CEA手术作为一个预防卒中的有创性治疗，其实已经与诞生之初不同了，60多年前，当DeBakey等医生发明该术式时，想的无非是去除阻碍、去除容易脱落的栓塞源泉，但在60年后的今天，在CAS和药物越来越好的21世纪，我们外科医生还是只把这个手术作为“清淤”的手段吗?更新的理念应该是血管重建，如何还给患者一个更健康、更具备完整机能的动脉，才是我们的目标，在此背景下，强烈建议每位做这个工作的医生都尝试用显微手术的理念和技术去重建血管，虽然显微手术技能是神经外科医生所最擅长的，但绝非神经外科所独有，经过认真的显微训练，每一位外科医生都能够成为显微 CEA 手术的优秀术者。

看看各种“花式”CEA 手术方法，是不是会对外科医生的想象力叹为观止?在直径1cm以内的血管上，各种各样的切开和吻合搭配似乎都有着各自合理的解释。我们在近20年的 CEA临床实践中，针对不同的病例，也曾尝试过上述各种不同的方法，从最终的术者体验而言，我个人更倾向于部分切开的eCEA，与Johnathan Porter教授略有不同的是，我们建议将 ICA前壁的切开点向外侧移一点，在2点钟方向，同时向后壁延续到7~8点钟方向，这样既可以避开颈动脉窦的压力感受器，又可以增加外翻的范围，缝合时还不至于太过繁琐，个人体会总的阻断时间仅5~8min，确实是很方便的，但同样也是仅限局限性病变，过长的狭窄病变是不适合的。

对于冗长迂曲或折曲的ICA，其实早在1959年，就由美国医生Quattlebaum[49]所报道，甚至还有因不同角度而制订的各种分型，但病因和发病机制一直都存在争议，甚至其对脑供血是否有影响?是否会增加卒中发生风险?都是未知的，人为的分型更是没有什么临床价值。这种所谓的“整形”CEA曾经在欧美比较多见，近年的报道少了很多，也许是不值得外科手术去干预的，但如果同时合并颈动脉狭窄，手术时就应该考虑更多，尽量恢复血管原有的生理状态。这几种整复手术，我们都曾经尝试过，个人较为推荐最后一种，也就是将 ICA整体下拉吻合，操作更为简单，但对于部分扭曲成袢的病例，在其袢状的部位，ICA内膜和中膜都有相应的病理变化，简单的拉直可能会使局部扭曲变窄，此时也只能将袢状扭曲的部位截除再做端-端吻合了。另外，也提醒经验不是很丰富的医生，提防狭窄以远出现迂曲的病例，在斑块去除以后，动脉壁变薄，缝合后可能出现折曲而影响血流。