【OCIN CASES】教学病例-29：破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤重建栓塞术 - 脑医汇 - 神外资讯

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：

破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤重建栓塞术

Reconstruction and embolization for ruptured intracranial vertebral artery dissecting aneurysm

摘要：

43岁中年男性，突发头痛12小时入院。诊断：自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）。急性期给予血流导向装置结合弹簧圈治疗，术后即刻病变完全不显影，4个月的mRS评分0分，血管造影发现病变复发，再次植入一枚血流导向装置重叠治疗。

A forty-three years old male patient with the chief complaint of sudden headache for 12 hours was diagnosed with the spontaneous arachnoid hemorrhage (Hunt-Hess grade 2) and ruptured dissecting aneurysm. In acute stage, the dissecting aneurysm was treated with Tubridge device and coils, and the immediate angiographic result was the total occlusion. 4 months of mRS score was 0 and angiographic result was recurrence, then the retreatment was performed using an additional overlapping Tubridge implantation.

【KEY WORDS】

spontaneous subarachnoid hemorrhage；vertebral artery dissecting aneurysm

43岁中年男性，突发头痛12小时入院。诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）。2、颅内椎动脉夹层动脉瘤（破裂）。急性期给予血流导向装置结合弹簧圈治疗，术后即刻病变完全不显影，4个月的mRS评分为0分，4个月的DSA随访发现原来瘤样扩张的近段出现新的瘤样扩张，再次给予一枚血流导向装置重叠植入。

颅内自发性椎动脉夹层(intracranial spontaneous vertebral artery dissections, VADs) 是中青年患者蛛网膜下腔出血的原因之一。当椎动脉干出现动脉瘤性扩张时，夹层动脉瘤就形成了。

在动脉瘤破裂的急性期，由于外科手术存在高风险的治疗相关的死亡率和致残率，破坏性的血管内治疗(需要牺牲载瘤动脉来闭塞动脉瘤) 逐渐被采用来治疗这些破裂的颅内自发性椎动脉夹层动脉瘤(ruptured intracranial spontaneous vertebral artery dissection aneurysms, ris-VADAs)。

尽管绝大多数 ris-VADAs 可以使用孤立术或者载瘤动脉近端闭塞的方法进行治疗。但是，缺血性事件或者再出血仍然会发生在一些病例中。而且，一些 ris-VADAs 也不适合使用破坏性的技术进行治疗。

随着支架性能的快速进步，采用支架辅助的重建性技术正日益成为治疗急性症状性的夹层动脉瘤的有效方法。对于未破裂的椎基底动脉夹层来说，尽管单独的支架成形技术也是一个有希望的选择。但是，这个技术并不能有效的防止病变再出血。

从理论上来说，支架辅助的栓塞术能够保持载瘤动脉的通畅并尽可能的闭塞破裂的位置，从而达到最大限度的防止复发和再出血的目的。

在此，我们介绍一例采用重建性治疗策略治疗的破裂椎动脉夹层动脉瘤，进一步探讨该病的适应症、治疗策略、复发和预后。

病历简介

患者：男， 43岁

主诉：突发头痛摔倒12小时

现病史：12小时前突然头痛摔倒，休息后无缓解。

既往史：无高血压和糖尿病病史。

查体：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，脑膜刺激征（+）。

入院检查：头颅CT提示：自发性蛛网膜下腔出血。

诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 2级）

2、颅内椎动脉夹层动脉瘤 (破裂）

术前影像学检查

头颅CT

造影检查：桡动脉入路

、

右侧颈总动脉造影（正位）

右侧颈总动脉造影（侧位）

左侧颈总动脉造影的正侧位

右侧椎动脉造影（正位）

右侧椎动脉造影（侧位）

左侧椎动脉造影（正位）

左侧椎动脉造影（侧位）

3D重建：破裂夹层动脉瘤位于V4段，PICA远端

3D重建：破裂夹层动脉瘤位于V4段，PICA远端

数据测量：近端血管直径>4.53mm

数据测量：近端血管直径为4.53mm

诊断和鉴别诊断

诊断：

自发性蛛网膜下腔出血。

椎动脉夹层动脉瘤（V4段，破裂）。

鉴别诊断：

囊状动脉瘤：大多临近分支血管，不位于主干，形态多成囊状或者不规则状，有明确边界的瘤颈存在。

治疗方案

手术策略：

入路：桡股联合入路（病变远端存在血管弯曲，支架通过存在患侧血管痉挛和无法造影的风险）。

治疗方案：血流导向装置结合弹簧圈重建性治疗。

设备：SIEMENS单臂DSA。

手术材料

6F 泰尔茂桡动脉鞘；

Simmon 2 造影管；

125cm造影管；

90cm 6F康德莱长鞘；

0.029 inch Fastrack微导管；

Echelon10微导管；

Tubridge 4.5mm/30mm；

弹簧圈: orbit 5mm/15cm ; 3mm/8cm Target；

0.014inch的微导丝（波科）。

手术过程

通路建立 90cm 6F康德莱长鞘

桡股联合入路造影

动脉瘤大小: 5.41*5.35mm

数据测量：X1-3=32.64; X4=4.53

两个微导管到位

填塞弹簧圈

支架释放，回撤定位，头端打开良好

支架释放，回撤定位，头端不覆盖对侧椎动脉和基底动脉的汇合部

术中操作支架尾端释放

病变完全不显影，载瘤动脉通畅

微导丝进一步按摩，促进支架更好的贴壁

微导丝进一步按摩，促进支架更好的贴壁

病变不显影，支架打开贴壁良好

支架和弹簧圈的形态

正位造影

侧位造影

术后Dyna-CT

支架和弹簧圈的形态

围手术期管理

抗血小板药物治疗：

1.术中：替罗非班负荷量12ml静脉推注（按照说明书执行），然后8ml/h维持，术后胃管给予阿司匹林（300mg）和波立维（300mg）负荷量，与替罗非班重叠6h后停掉替罗非班。

2.术后次日：阿司匹林100mg+波立维75mg，一日一次。（根据复查情况酌情调整）

术后第2天腰大池引流，第5天拔除。

术后（1W）颅脑CT

中长期随访

临床随访：术后4个月随访mRS 0分。

影像学检查：术后4个月复查DSA复发。

术后4M，原来栓塞弹簧圈的近端血管出现新的扩张

复发后的治疗方案

1.治疗策略：重叠植入另外一枚血流导向装置。

2.材料：6F Envoy DA，125cm的造影管，0.035inch的造影导丝，0.014inch的微导丝，0.029inch的Fastrack微导管，Tubridge 4.5/45血流导向装置。

三维重建和数值测量

二维数值测量

数值测量

再治疗：Tubridge预置到位

再次植入一枚Tubridge，瘤样扩张区存在重叠

进一步微导丝按摩，促进支架贴壁

术后正位

术后侧位

支架、弹簧圈和血管的形态

讨论

1.适应证：自发性蛛网膜下腔出血；破裂的椎动脉V4段夹层动脉瘤

2.治疗策略的选择：鉴于治疗后病变存在复发和再出血，可以选择破坏性的治疗来处理这些ris-VADAs。但是，有时会遇到缺血性事件，特别是病变累及 PICA 或者病变位于优势侧供血血管上或者两者都存在时更容易发生。单支架结合弹簧圈技术治疗后部分栓塞的破裂夹层动脉瘤存在高风险复发和在出血；多支架技术在预防 ris-VADAs 术后的复发和再出血方面取得了令人鼓舞的结果。血流导向装置结合弹簧圈治疗ris-VADAs是相对更有希望的可行的方法之一。在本例患者中，破裂急性期，采用血流导向装置结合弹簧圈治疗后，有效控制了再出血，保留了载瘤动脉和PICA，降低了患者的死亡率和致残率。

3.预后：对于破裂的VADAs而言，不利的 (高级别的) Hunt-Hess 分级和相对高的年龄是 ris-VADAs 患者介入治疗后预后不良的 2 个独立的风险因子；相形之下，对于未破裂的VADAs而言，术前脑梗塞、糖尿病、手术并发症和病变的最大径是治疗后预后不良的独立危险因素。在本例患者中，急性期采用重建性治疗，有效控制了再出血，保留了载瘤动脉和PICA，预后良好。

4.复发：支架植入的数量、PICA的累及以及术后即刻的闭塞级别之间的交互作用与VADAs重建后的复发关系密切。在本例患者中，尽管采用基于血流导向的重建性治疗策略，术后4个月仍存在复发。因此，动态的随访是必要的。

5.再治疗：重叠植入一枚血流导向装置，保留载瘤动脉通畅。

6.展望：血流导向装置结合弹簧圈治疗破裂的颅内夹层动脉瘤是可行的和安全的，但仍存在一定比例的复发，定期的随访是必要的。

学习要点

1. 急性期采用血流导向装置结合弹簧圈重建性治疗破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤是可行的和安全的。

2. 腰大池引流对于尽快廓清颅内的血性脑脊液是行之有效的方法。

3. 动态的影像学随访是必要的。

4. 复发的夹层动脉瘤仍然可以采用重建性治疗策略处理。

专家点评：刘建民教授

1. 破裂的颅内椎动脉夹层动脉瘤急性期需要尽早进行外科干预，降低再出血的风险。外科手术风险高，闭塞载瘤动脉效果确切但一定程度上存在缺血的风险。

2. 下面的情况优先推荐采用重建性治疗。

（1）当病变累及基底动脉时；

（2）当病变累及PICA，伴有对侧的PICA和同侧的AICA缺乏或者发育不全；

（3）对侧的椎动脉也存在夹层动脉瘤；

（4）对侧的椎动脉存在狭窄或闭塞时；

（5）病变累及粗大的脊髓前动脉，特别是对侧椎动脉未见到脊髓前动脉显影时。

3、相对于常规的单支架/多支架技术而言，血流导向装置结合弹簧圈的重建性治疗策略是相对可靠和安全的方法之一。

4、术后尽早廓清血性脑脊液对于防治近期的血管痉挛和远期的脑积水是有益的。

5、术后定期的随访是必要的。在本例患者中，尽管采用了基于血流导向的重建性治疗策略，病变在4个月的时候复查仍然存在复发，再次植入血流导向装置保留载瘤动脉通畅和PICA是可行的。

6、该例破裂的椎动脉夹层动脉瘤位于弯曲的V4段，血流导向装置通过时可能会引起椎动脉的痉挛，导致同侧造影困难，难以定位远端，所以桡股联合入路是必要的

参考文献及推荐阅读

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点评专家简介

刘建民

海军军医大学第一附属医院

主任医师，博导

现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任

全军脑血管病研究所所长

加拿大多伦多大学客座教授

国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长

世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席

脑医汇-神介资讯主编

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术者简介

赵开军

同济大学附属东方医院

博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCIN CASES执行主编。担任Stroke、European Journal of Radiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/通讯作者发表SCI论文20篇，在投SCI 2篇。

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