前言
外伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid-cavernous fistula， TCCF）多为颅底骨折造成颈内动脉或其分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦之间形成瘘道的一种疾病，是颅脑外伤的一种罕见并发症，文献报道的发生率约为0.17%~1.01%。低流量的瘘可通过压迫颈动脉成功治愈，方法是嘱患者予以左手按压颈内动脉，15秒/次，2-3次/小时*6小时/天；但对于高流量的瘘，则往往需要采用各种介入手术进行治疗。本例即为一例外伤后的高流量复杂型颈内动脉海绵窦瘘。
病例展播
1
病例信息
患者：女性，50岁。
主诉：因“脑外伤3月，搏动性突眼伴眼球红肿2月余”入院。
简要病史：患者3个月前因头部外伤至当地医院药物保守治疗，2月前出现左眼搏动性突眼，伴左眼球红肿，当地医院予以对症治疗（具体不详），无明显改善。2023-09-07当地医院头颈部大血管CTA提示颈内动脉海绵窦痿，为进一步诊治，转我院进一步治疗。
既往史：2019年因子宫肌瘤切除子宫；20余年前行胆囊切除术。
入院查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 103/64mmHg，心肺腹查体未及明显异常。神清，语利，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，左眼结膜充血、突出，双眼外展受限，其余方向运动正常，左侧眶周听诊可闻及与脉搏一致的吹风样杂音，左眼视力粗测下降。双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，构音清楚，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2
术前影像
当地医院头颅MR和CTA原始图提示：双侧海绵窦扩张，双侧眼上静脉明显迂曲扩张（左侧明显），考虑外伤性颈内动脉海绵窦瘘。
术前DSA：右侧颈内动脉海绵窦瘘，向右侧眼上静脉、海绵间窦—左侧眼上静脉及双侧皮层静脉—上矢状窦、深静脉—大脑内静脉引流；前后交通动脉均开放，前交通较发达、后交通纤细。
R-ICA正位造影
R-ICA侧位造影
R-ECA正位造影
R-ECA侧位造影
L-CCA正位造影
L-CCA侧位造影
压迫R-CCA后：L-ICA正位造影
压迫R-CCA后：L-ICA侧位造影
L-VA正位造影
L-VA侧位造影
压迫R-CCA后：L-VA正位造影
压迫R-CCA后：L-VA侧位造影
3
术前讨论
颈内动脉海绵窦瘘（右）。
经动脉入路弹簧圈+Onyx栓塞。
覆膜支架。
经面静脉入路栓塞。
闭塞颈内动脉。
可脱球囊（无材料）。
经动脉入路球囊保护下弹簧圈+Onyx精准栓塞瘘口。
4
术中器械
6F股动脉鞘
6F 通桥银蛇®DA远端通路导引导管
14微导丝
球囊（4*20mm）
Echelon-10微导管
弹簧圈若干
Onyx-18栓塞剂
5
治疗过程
全麻插管成功后，常规双腹股沟、大腿根部及会阴部消毒、铺巾，穿刺右股动脉，置6F短鞘。
全身肝素化后，泥鳅导丝携6F 通桥银蛇®DA远端通路导引导管至右颈内动脉枢椎水平，根据3D造影结果选择工作角度。
在Roadmap下，用14微导丝携1根SL-10微导管超选通过口进入海绵窦前下间隙内，管头位于瘘口稍远端海绵窦前下间隙内，微量造影证实微导管位置。
SL-10微导管通过颈内动脉瘘口超选进入海绵窦前下间隙，通过微导管行微量造影证实微导管位置。
微导管超选
微导管造影-工作位
微导管造影-工作位-侧臂
在Roadmap下，通过球囊导丝将球囊（4*20mm）置于右侧颈内动脉海绵窦段，使其能完全覆盖瘘口处。
J形导丝引导球囊到位。通过通桥银蛇®DA远端通路导引导管造影再次证实球囊及SL-10微导管位置。
J形导丝引导球囊到位
J形导丝引导球囊到位-侧臂
DA造影证实球囊及SL-10微导管位置
DA造影证实球囊及SL-10微导管位置-侧臂
通过SL-10微导管先向海绵窦内填塞4枚弹簧圈，造影提示显影稍有减慢。打起球囊保护颈内动脉，然后通过SL-10微导管向瘘口附近海绵窦内注射Onyx栓塞剂。注射过程中反复造影（造影时抽瘪球囊），直至瘘完全不显影。
通过SL-10微导管向海绵窦前下间隙填圈。
注射Onyx过程中反复造影，这是栓塞完成后拔微导管前的工作位及正侧位造影。
拔微导管前正位造影
拔微导管前侧位造影
打起球囊后拔除SL-10微导管，然后撤出球囊系统。最后做右颈内动脉造影，见右侧颈内动脉海绵窦瘘完全不显影，颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支显影良好。行CT示颅内未见明显出血。逐级撤除导引导管，拔除动脉鞘并用封堵器封堵股动脉后常规加压包扎。术毕，全麻清醒如术前，安返病房。
6
术后情况
术后通过通桥银蛇®DA远端通路导引导管再次复查颈内动脉造影。
术后正位造影
术后侧位造影
栓塞术后第二天患者眼结膜充血基本消失，听诊眶周吹风样杂音术后立即消失，但眼球活动仍有受限，期待后续患者复查的结果。
7
经验总结
合理的治疗策略选择是手术成功的先决条件。对于外伤性颈内动脉海绵窦瘘，本单位最常采用的是经动脉入路弹簧圈+Onyx栓塞。本例患者双侧海绵窦—上静脉、皮层静脉等均存在引流。为减少海绵窦内栓塞材料的填充，遂采用弹簧圈+球囊双侧封堵下向瘘口附近注射Onyx栓塞剂，以期相对精准的栓塞瘘口。
良好的通路建立为手术的顺利实施奠定了坚实的基础。本例采用通桥银蛇®DA远端通路导管置于颈内动脉颅外段即可提供良好的支撑并利于术中颈内动脉造影时颈内动脉海绵窦瘘的显影效果。在其他的如动脉瘤病例中，我们常将该导管超选至海绵窦段以提供足够的支撑，从而使系统稳定，帮助我们按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。
对于各种类型的瘘来说，双C臂DSA机可能是必要的条件。由于瘘的显影特点，单个工作位往往无法全面反映术中的栓塞情况，容易造成正常血管的误栓。术中反复的更换工作位，则会带来手术时间延长和繁琐操作的麻烦。
针对不同类型的颈内动脉海绵窦瘘，我们也需要根据其瘘口及引流等血管构筑及流量高低的特点，选择个体化的治疗策略。
术者简介
曾春辉
南昌大学第一附属医院
神经外科，主任医师，教授
从事神经外科临床30余年，主治脑血管疾病（动脉瘤、血管畸形、烟雾病等）、颅脑肿瘤、颅脑创伤、脑出血、脑积水等神经外科疾病
主要从事脑动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘等出血性脑血管病的开颅及介入治疗及烟雾病等缺血性疾病的搭桥手术等；尤其擅长脑血管疾病的显微外科及微创介入手术，对脑动脉瘤、动静脉畸形等的微创治疗及烟雾病搭桥手术等有独到之处
谢光斌
南昌大学第一附属医院
医学博士，主治医师，毕业于南京大学
江西省卒中学会复合介入神经外科专委会常委
主要从事出血性脑血管病（脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉瘘等）以及缺血性脑血管病（如烟雾病等）的血管内介入及显微神经外科诊疗
本内容仅供医学专业人士作线上专业交流
本内容不向非医学专业人士开放，敬请理解
讲课内容仅代表专家个人观点，非通桥医疗推广产品
点击上方二维码
查看更多“介入”内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
