患者：男，55岁。
主诉：言语不清、左侧肢体无力6小时，加重伴意识变差1小时。
现病史：患者6小时前无明显诱因言语不清，听理解尚可，伴左侧肢体无力，无恶心、呕吐，无肢体麻木，无大小便失禁，无肢体抽搐，无口吐白沫，1小时前出现意识变差，遂由家属送至我院急诊就诊，急诊完善颅脑CT未见出血。
既往史：家属诉患者既往体健。
入院检查：体温：36.6℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：132/82mmHg。心肺查体未见明显异常。神志呈嗜睡状，精神差，构音障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力粗测5级，四肢肌张力正常，病理征阴性。NIHSS评分：19分（意识1+提问2+指令2+凝视2+言语3+左上肢4+左下肢4+左侧共济1），GCS评分：9分（E4V1M4），发病前mRS评分：0分。
急诊CT：
未见脑出血
急诊MRI：
小脑、桥脑右侧份多发超急性脑梗死
急诊MRA：
基底动脉中段显影欠佳
考虑后循环急性大血管病变，家属签字同意介入取栓治疗，DSA：
DSA：
侧支代偿：
●定位诊断：后循环
●定性诊断：缺血性脑血管病
●诊断：
1、小脑、桥脑右侧份多发超急性脑梗死。
2、左侧椎动脉V1段闭塞（病变性质暂不明确，夹层？）。
3、基底动脉中段血栓形成。
4、双侧小脑前下动脉局部血栓形成可能。
后循环串联常规有两种介入路径：
●第一种：“干净”路径，从健侧椎动脉入路，处理远端的闭塞血管。
●第二种：“脏”路径，从患侧近端椎动脉入路，处理远端的闭塞血管。
左侧椎动脉、基底动脉、双侧小脑前下动脉为本次发病责任血管。
患者基底动脉可见血栓影，但未见闭塞，考虑走“净”路虽然有机会尽早清除远端血管血栓，但处理“脏”路时可能会再次栓塞远端血管，走“捷净”有较高无做用功的风险。
利用球囊接力技术通过近端闭塞段，近端血栓快速减容后，先处理远端颅内血栓，再处理近端血管成形的策略。
1、微导丝、微导管通过左侧椎动脉V1段，证实在真腔。
2、借助球囊扩张跟进中间导管、导引导管通过左侧椎动脉V1段到达远端。
3、基底动脉中段取栓（优先选抽吸，必要时支架取栓等补救）。
4、交换入长导丝，回撤导引导管，左侧椎动脉V1段球血管成形（球扩支架植入）。
●8F导引导管
●微导丝（Transend 205mm）、（Transend 300cm）
●微导管（Trevo Pro 18）
●远端通路导管（5F Sofia）
●外周球囊扩张导管（2.5mm x 30mm）
●取栓支架（RECO 4.0mm x 20mm等）
●椎动脉V1段支架：冠脉支架（Promus PREMIER 3.5mm x 38mm）、冠脉支架（Promus PREMIER 3.5mm x 32mm）、冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统（3.5mm x 33mm）、冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统（4.0mm x 18mm）等
1、泥鳅导丝置于左侧锁骨下动脉加强支撑，导引导管置于靠近左椎V1段起始处。
2、远端通路导管（5F Sofia）无法抽通左椎V1段。
3、微导丝（Transend 205mm）、微导管（Trevo Pro 18）通过左椎V1段到达V2段，造影证实位于真腔。
4、外周球囊扩张导管（2.5mm x 30mm）于左椎V1段6atm扩张，球囊接力。（难点1：导丝进入血管真腔）
5、跟进远端通路导管、8F导引导管于左椎V1段远端。
远端通路导管（5F Sofia）置于基底动脉中段进行血栓抽吸，抽出部分暗红色血栓
（难点2：小脑前下动脉闭塞怎么处理？）
远端通路导管（5F Sofia）置于左椎动脉V4段。
取栓支架（RECO 4.0mm x 20mm）有效段覆盖基底动脉中段。
将微导丝（Transend 300cm）置于左椎V2段以远。
第1枚支架：冠脉支架（Promus PREMIER 3.5mm x 38mm）
第2枚支架：冠脉支架（Promus PREMIER 3.5mm x 32mm）
第3枚支架：冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统（3.5mm x 33mm）
第4枚支架：冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统（4.0mm x 18mm）。
创新点：在没有合适神经介入专用材料及保证安全的前提下，使用off-label的冠脉支架解决问题，同时椎动脉开口选用药物涂层支架。
术后即刻CT
●抗血小板：替罗非班6ml/h泵入使用24小时，术后24小时复查颅脑CT未见出血后，阿司匹林100mg、氯吡格雷300mg双抗重叠4小时。
●调脂稳斑：阿托伐他汀40mg强化他汀治疗。
●改善循环
●营养神经
●护胃
术后第1天症状明显缓解
NIHSS评分：1分（左侧共济1）
术后第1天颅脑CT
术后第1天TCD
术后第2天颈部血管彩超
右侧椎动脉V1段峰值流速：78.1cm/s，阻力指数：0.70。
左侧椎动脉V1段峰值流速：56.0cm/s，阻力指数：0.58。
左侧椎动脉V1-V2段支架植入术后，血流通畅。右侧所示椎动脉未见明显异常。
术后3月颈部血管彩超
右侧椎动脉V1段峰值流速：64.7cm/s，阻力指数：0.62。
左侧椎动脉V1段峰值流速：24.7cm/s，阻力指数：0.60。
左侧椎动脉V1-V2段支架植入术后，血流通畅。左侧所示椎动脉流速减慢。右侧所示椎动脉未见明显异常。
临床随访：
术后3月，到院随访，患者无肢体无力、言语不清，未出现新发脑梗死症状，NIHSS评分：0分，mRS评分：0分。
思考2：椎动脉开口药物洗脱支架的未来
专家简介
张文胜
广东省人民医院河源医院（河源市人民医院）
●广东省人民医院河源医院（河源市人民医院）神经内科主治医师。
●南方医科大学神经病学医学博士。
●河源市医学会神经病学分会委员、秘书，河源市医学会脑血管病分会委员。
●European Journal of Medical Research、Frontiers in Neurology、Journal of International Medical Research等杂志审稿专家。
●研究方向：脑血管病、神经介入、眩晕、经颅多普勒彩超等。
●主持广东省医学科研基金1项、河源市社会发展科技计划项目2项，主持临床试验2项。
●以第一作者发表SCI论文6篇。
●2019年中国卒中学会全国巡讲急诊取栓病例比赛茂名站第1名、2019年天坛会全国急诊取栓病例比赛决赛第3名、2021年全国脑防委静脉溶栓病例比赛三等奖、2021年中国脑血管病论坛急诊取栓病例比赛最高人气奖、2022年中国脑血管病论坛血管变异病例比赛决赛第2名、2023年第二届神经介入医师手术大赛全国半决赛华南赛区第6名。
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