【经典连载】Ali Krisht教授：经海绵窦入路治疗岩斜区病变 - 脑医汇 - 神外资讯

Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。

Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。

脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。

特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。

以下是第三期内容：《经海绵窦入路治疗岩斜区病变》。感谢上海交通大学医学院附属新华医院神经外科唐寅达医生的编译校对。

目的：岩斜区上三分之一区域位置深在，位于前方的岩骨斜坡表面和后方的脑干表面之间。虽然有多种方法可以帮助外科医生到达该区域，但很少有方法能像经海绵窦入路一样，让医生到达该区域的各个角落，提供宽阔的视野。

方法：采用经海绵窦入路方法治疗91例涉及岩斜区的病例（50例复杂的基底动脉[BA]动脉瘤、30例岩斜交界脑膜瘤、5例三叉神经鞘瘤、3例斜坡脊索瘤和3例桥脑病变）。手术采用颞前入路暴露海绵窦侧壁，切除前床突，必要时还会切除后床突。该方法可通向基底动脉上部区域，通过切除后床突、岩斜骨质和硬脑膜，可将其范围向下扩大以暴露前部，外侧延伸部分可暴露出Meckel腔区域，且可通过切除岩尖将其拓宽。

结果：70名患者出现了新发的一过性轻度颅神经功能障碍，其中67人完全康复。3名BA动脉瘤患者出现了与手术有关的缺血性病变（1例丘脑内侧小梗死、小脑上动脉缺血导致的共济失调，以及1名心房颤动患者的大脑中动脉远端栓塞，该患者已停止抗凝治疗）。BA动脉瘤患者的所有颅神经并发症均为眼球运动性病变，且均痊愈。脑膜瘤患者中出现了三例新发的永久性颅神经功能障碍。七名术前患有神经病变的患者中，有两名患者的病情得到了部分改善。五名非典型脑膜瘤患者在术后接受了放射治疗。四名接受伽玛刀手术治疗的患者后来病情有所进展。无手术相关死亡病例。85名患者的随访数据超过1年，其中94%的患者生活自理（Glasgow结果量表评分为4分和5分）。

结论：经海绵窦入路的安全性使外科医生能够对涉及岩斜区上三分之一的病变进行大范围暴露。每个处理颅底病变的神经外科医生都应该掌握这种方法。

关键词：岩斜区，经海绵窦入路，脑膜瘤，基底动脉瘤，神经鞘瘤，脊索瘤

岩斜区上三分之一区域位置深在，很难到达。这一方面是由于前方的岩骨斜坡表面和后方的脑干表面之间的通道狭窄，另一方面是由于不同的神经血管结构穿过该间隙，了对该区域内各种病变的处理有限。因此，为了克服进入这一区域时遇到的困难，学界研究了几种方法^{1,2,4-15,17-25,27-30,33,36-48}。它们的目的都是为病变部位提供更近、更广的通道，以更好地观察各种血管和神经结构。

岩斜区上三分之一包括以下结构：1）内上方的脚间窝；2）内下方的桥前池；3）外侧的Meckel腔区域。根据我们的经验，经海绵窦入路可以安全有效地进入这三个区域。该区域涉及多种病理类型，包括血管和肿瘤疾病^{1-3,6-18,20,23,24,27-35,38,40-43,45-48}。在本文中，我回顾了我们小组利用经海绵窦入路处理91例涉及岩斜区上三分之一区域病变的手术经验，以及为更好地探查不同病理实体而需要对手术方法进行的改进。

临床材料和方法

我们研究小组采用经海绵窦入路治疗了91例涉及岩斜区上1/3部位病变的病例（表1）。病变包括50例复杂的BA动脉瘤、30例涉及岩斜交界区的脑膜瘤、5例三叉神经鞘瘤、3例斜坡脊索瘤和3例脑干前部病变。其中女性58人，男性33人，年龄从17岁到67岁不等。

表1 经海绵窦入路治疗的病变

*其中11例为SCA动脉瘤

手术过程

颞前开颅

开颅的目标是提供一个类似于翼点开颅但更多地向颞侧扩展的颞前通道。这一步可通过磨除颧骨切迹（zygomatic notch）骨质以便将颞肌更多地向下翻开来实现。关于颞前开颅的细节我们已于近期发表²⁷。完成开颅后，将蝶骨嵴向内侧一直磨除到前床突水平，然后按照稍后所述的步骤进一步磨除前床突（图1）。

图1. A：照片显示了经海绵窦入路的路径和暴露范围。蓝色区域为较内侧的入路，与处理基底动脉瘤的入路类似。粉色区域是针对Meckel腔区域的外侧入路。B：使用经海绵窦入路暴露的经过修饰的解剖照片。ICA=颈内动脉；ON=视神经；Pcom=后交通动脉；P1=大脑后动脉P1段；III=动眼神经。

海绵窦外侧壁的暴露

充分暴露海绵窦的神经血管结构有助于提高该区域手术的安全性。首先要打开颞叶脑膜层和海绵窦外侧壁之间的潜在间隙。我们将眶脑膜动脉作为分离的起始点，以帮助确定分离层面。然后锐性分离颞叶脑膜层和海绵窦外侧壁。这一步骤优势颇多：首先，它能更好地暴露前床突，使其位置更浅，便于之后的磨除；其次，这有助于在切除肿瘤前早期识别海绵窦内的神经（第六颅神经除外）；第三，在许多病变诸如神经鞘瘤和脊索瘤，肿瘤切除可以在硬膜外进行。

在这一阶段，海绵窦可能会出现静脉性渗血，将Tisseal VH纤维粘合剂（Baxter AG，奥地利，维也纳）注入海绵窦的不同腔隙，就能轻松控制渗血。迄今为止，我们已经在200多个病例中应用了这一方法，没有发现明显的副作用。目前我们常规在三叉神经V1和V2之间注射Tisseal，此处有一个通向海绵窦主腔的入口。这一步骤可立即控制海绵窦出血，以最大限度地减少硬膜外静脉渗血。然后继续向后暴露海绵窦外侧壁，直至半月神经节水平。根据病变需要，可将暴露范围扩大至Meckel腔水平。电凝切断棘孔处的脑膜中动脉是进一步向后方分离颞叶脑膜层与海绵窦外侧壁的必要步骤。

前床突磨除

磨除前床突需要磨除离断其与周围骨质的三个主要附着点，即其与视神经管顶、视柱和眶顶的连接。

我们倾向于使用2至3毫米的高速金刚钻来完成这一操作。在切除与眶顶相融合的蝶骨翼外侧部后，对前床突进行磨除。磨除的方向朝向视神经管，雕刻出视神经的走行。然后磨除前床突与视神经管顶和视柱的连接部，操作过程中要频繁止停，并进行大量的冲洗，以防止视神经的热损伤。这些操作，加上之前已实现的前床突的充分暴露，使得剩余的床突尖端得以轻便地移除。

暴露

在这一阶段，将根据疾病类型、位置及其范围决定其他额外的步骤。

上BA动脉瘤。处理上BA动脉瘤时，需以T形方式打开硬脑膜，T形的垂直臂沿蝶骨翼沟至动眼神经三角水平，即可在硬膜内和硬膜外同时显露第三颅神经，切开其上方的硬脑膜（注：前岩床突反折）便可以在稍后解剖其脚间窝段时更好地移动神经，同时降低神经受损的机率。

切除后床突可进一步暴露脚间窝和桥前池区域，可根据病变的类型和位置来增加这一步骤（图2）。对于低位BA分叉部动脉里，该步骤是建立近端控制的必要步骤（图1）。此外，在处理涉及上段桥脑前部或桥前池上部的脑干病变时，通过切除后床突可以增加暴露。

图2. A-D：术前和术后的前后位、侧位血管造影，显示一突向后方的基底动脉尖动脉瘤。基底动脉分叉部位于后床突下方，因此必须将其切除以暴露基底动脉干，实现近端控制。E：术中照片显示经海绵窦入路的扩大暴露范围。通过吸引器轻柔牵开第三颅神经，在其下方可清晰显露基底动脉干。在这个部位可以使用临时阻断夹，然后将第三神经向下牵开以充分暴露大脑后动脉和动脉瘤复合体。

脑膜瘤。在脑膜瘤病例中，可能需要同时进行硬膜内和硬膜外暴露（图3）。许多累及该区域的脑膜瘤属于沿岩斜表面向下延伸的类型，因此必须联合经海绵窦入路和经岩骨入路才能将其完全切除（图1）。如前所述，以T形方式打开硬脑膜就可以显露动眼神经从脑干发出点到眶上裂的全程走形。通过锐性分离，可以追踪到神经完好的远端和近端，以便更好、更安全地切除肿瘤，同时保留动眼神经功能。脑膜瘤的切除程度取决于肿瘤的质地及其与颅神经和海绵窦段CA的粘连程度。若接受过放射治疗，脑膜瘤与海绵窦段CA的附着会使手术更加危险。

图3. 轴向和冠状T1加权、Gd增强磁共振图像；术前（上）和术后（下）视图。

神经鞘瘤和脊索瘤。对于更加累及外侧的病变，后续操作取决于肿瘤主体是位于硬膜外还是硬膜内。

如果肿瘤主要位于硬膜外，如许多三叉神经鞘瘤（图4）或上岩斜区域的脊索瘤（图5），通常无需打开硬脑膜。可顺着肿瘤通道从硬膜外全切肿瘤。

图4. 左侧三叉神经鞘瘤术前（A）和术后（B）的轴向T1加权、Gd增强磁共振图像，瘤体累及中颅窝，并通过Meckel腔延伸至岩斜区。

图5. A-D：涉及左侧海绵窦和蝶窦区域的脊索瘤术前术后的轴位和冠状位Gd增强MR影像。E-J：轴位、矢状位和冠状位术前和术后Gd增强MR影像，此例斜坡上三分之一的脊索瘤位于更内侧，并延伸至岩斜区上三分之一处的内部。图A至D和图E至J中显示的肿瘤都是采用经海绵窦入路，在硬膜外切除。

进行硬膜外经海绵窦入路时，可以更好地观察到海绵窦神经血管结构和中颅窝骨质的解剖细节。这样就可以安全地进入海绵窦各个腔隙，最大限度地减少误伤颅神经的可能性。

对于硬膜内病变，例如前外侧桥脑或桥脑前方病变，可以通过在Meckel腔水平移位三叉神经并磨除岩尖以增加显露（图6）。

图6. A和B：轴位和矢状位磁共振图像，显示此例桥脑病变恰位于三叉神经脑干起始处的后下方。该毛细胞型星形细胞瘤采用向外侧扩展至Meckel腔的经海绵窦入路完成。C：术中照片显示通过向侧方扩展该入路后获得的视野。箭头所指为病变在桥脑表面的露头处，即为手术切开桥脑的部位。PCA=大脑后动脉；V=三叉神经起始处；IV=沿中脑周围池的滑车神经。

结果

70名患者出现了新发一过性轻度颅神经功能障碍，其中67人完全康复。在BA动脉瘤中，最常见的一过性神经功能障碍涉及动眼神经，一般都能恢复。有11例动脉瘤涉及SCA。三名患者出现了与手术相关的缺血性病变。其中一名患者的丘脑内侧发生了小面积梗塞，导致短暂性短期记忆缺失，6个月后症状消失，患者恢复了全职工作。第二名患者为SCA分布区缺血导致的一过性共济失调。第三例患者出现了继发于心房颤动的大脑中动脉远端分布区栓塞相关性缺血，导致左上肢单瘫，因围手术期停止了抗凝治疗。

在脑膜瘤患者中，有七名患者出现了进行性颅神经病变，其中只有两名患者的病情有所好转。三名患者出现了新发永久性颅神经功能障碍。在脑膜瘤患者中，5名患者的肿瘤不典型，术后接受了放射治疗。其中有三名患者采用了GKS治疗，其余患者均接受了保守治疗。随访时间从1年到9年不等，平均随访时间为4.5年。有四名患者在手术后出现肿瘤进展的迹象，均接受了GKS治疗。所有三叉神经鞘瘤患者的术后和长期恢复情况都非常好。其中两名患者的V3分布区残留有轻微的感觉障碍，但并无明显不适。所有患者的角膜功能均得以保留，没有出现咀嚼肌功能障碍。他们的后续随访时间从1年到5年不等，没有肿瘤残留或复发的迹象。

有两名脊索瘤患者出现了进行性颅神经病变。其中一名患者来我院就诊时，已经存在完全的眼肌麻痹，术后第三颅神经功能完全恢复，但由于外展神经麻痹，仍有后遗症。另一名患者出现了第六颅神经麻痹，随访发现已完全康复。所有确诊脊索瘤的患者都在术后接受了质子束射线治疗。

脑干病变患者的随访时间从6个月到2年不等，没有一名患者病情恶化。其中一名患者出现了对侧偏瘫，但经过康复治疗后恢复到了基线状态。另外两名患者的临床病程稳定。

如前所述，除颅脑神经病变外，还有三例与手术相关的永久性发病与BA动脉瘤有关。没有与手术相关的死亡病例。85名患者的随访数据超过1年；94%的患者生活自理（Glasgow结果量表评分为4分和5分）。

讨论

在早期的神经外科文献中，用于治疗涉及岩斜区上三分之一部位病变的方法多采用侧方入路。例如，基底动脉尖区采用颞下入路14,15。必要时，还可以通过切开天幕边缘来进行扩展。处理基底动脉尖动脉瘤时，侧方入路的局限性在于无法观察到对侧P1。此外，如果基底动脉瘤分叉处较低，在基底动脉主干上应用临时夹子可能不容易实现，并可能阻碍动脉瘤颈部的观察。由于需要过度牵拉颞叶，分叉很高的动脉瘤是侧方入路的禁忌症。因此，人们开始考虑采用其他方法来探查脚间窝，例如，采用翼点入路^45-47。但这种方法也有其自身的局限性，因为空间狭窄，在低位BA分叉处很难进行近端控制。

为了克服这些困难，我们需要一个更开阔的窗口来观察这个深在区域，同时我们对颅底的显微外科解剖技术也在不断进步，因此经海绵窦入路自然应运而生5,8-10,12,13,24,28,30,38。我们最近介绍了使用经海绵窦入路夹闭复杂基底动脉尖动脉瘤所取得的优势27。这种方法有以下优点：1）可更广泛地暴露深在的脚间窝区域；2）在夹闭过程中增加了可操作性；3）能够将近端临时阻断夹放置于SCA近端、无穿动脉的基底动脉干上，保留了脑干穿动脉的侧支血流；4）临时夹的位置不会影响动脉瘤颈部的视野。所有这些优点都大大提高了基底动脉尖动脉瘤夹闭术的安全性。

累及岩斜区上三分之一的脑膜瘤仍是手术难题1,11,16-18,23,33,34。脑膜瘤的硬脑膜起源导致其在硬脑膜内和硬脑膜外的扩展。鉴于肿瘤的质地和浸润程度，很难在不引起颅神经病变或可能的血管损伤的情况下完全切除这些病变。有鉴于此，我们的原则是尽可能将根治性切除作为最初的目标。我们首先以彻底切除为目标，然后根据术中情况和肿瘤浸润颅底区域的程度对计划进行调整，重中之重是对脑干进行减压。接着通过锐性分离不同的神经和血管，以从神经血管结构周围切除肿瘤。最后再顺着肿瘤侵犯路径处理颅底骨管和膜性管道内的部分。

对于脑膜瘤，使用神经导航指导切除很有帮助。对于大多数术前出现颅神经病变的患者，我们发现要在不影响神经功能恢复的情况下从颅神经周围切除肿瘤比较困难。在这种情况下，如果神经已经完全侵犯，我们就会在保留神经解剖连续性的前提下积极切除肿瘤。对于部分颅神经病变的患者，我们会尝试对神经进行减压，以促进其功能恢复。根据肿瘤的组织病理学分级，有时可能会留下小的肿瘤残余岛，可采取保守治疗，或使用GKS进行局部放射治疗。

我们的大多数患者都是因为有明显的脑干压迫症状和/或进展性的颅神经病变而接受手术的。本文报告的30例脑膜瘤患者中，有7例存在进行性颅神经病变。

三叉神经鞘瘤比脑膜瘤更容易通过经海绵窦入路切除3,20,42,48。手术步骤主要是在硬膜外进行的。入路完成后，可在海绵窦外侧壁上辨认颅神经。在使用超声吸引器进行减瘤之后，肿瘤囊壁很容易与周围的海绵窦内结构剥离。有时肿瘤会明显扩展到岩斜区。在大多数此类病例中，在减瘤后可通过扩大的Meckel腔将突入岩斜区的那部分肿瘤拖出。这些肿瘤大多来自三叉神经的V3段，偶尔也会通过扩大的卵圆孔延伸到颞下窝。

采用经海绵窦入路在硬膜外切除三叉神经鞘瘤的患者术后恢复情况非常好。三叉神经功能的保留和术前神经痛的缓解是最常见的情况，患者通常可在2到3天内出院。

一般来说，脊索瘤的边界比肉瘤好。然而，脊索瘤切除的难点在于要顺着受累的颅底骨结构进行切除。由于这种疾病的性质，通常术者很容易就能到达肿瘤边界，但却没有意识到肿瘤还在向周围骨质内延伸。因此，必须仔细评估术前CT，尤其是骨窗，并在切除过程中使用神经导航。

斜坡上部的脊索瘤通常会向上延伸至鞍上和/或沿着鞍底延伸至蝶窦区。在外侧方向，它们通常是沿着Meckel腔的内侧面向外侧延伸，往往会将CA海绵窦段推向前方，将三叉神经推向外侧。切除这些肿瘤要首先确定并分离出海绵窦外侧壁内的颅神经，然后沿海绵窦段颈内动脉CA走行对其解剖，再对肿瘤进行减瘤，并仔细分离辨认第六对颅神经。我们认为最安全的方法是在外展颅神经进入眶上裂之前找到外展神经远端，然后逆向寻找其近端26，在眶上裂区域，其位于三叉神经V1的下方。对于大多数涉及斜坡上区的脊索瘤，通常可以在不骚扰岩斜区硬脑膜的情况下进行硬膜外根治性切除。在本文中，我们只报告了向后累及岩斜区的病例。对于未向后方侵犯的上斜坡脊索瘤，我们首选经蝶入路。

影响桥脑前部的病变所幸并不常见。涉及桥脑前部或前外侧的病变可通过经海绵窦入路进行治疗，而无需磨除岩尖。当病变位于较偏外侧时，磨除岩尖并在Meckel腔层面移位三叉神经根有助于更好地暴露此类病变。本系列报告的三例桥脑前部病变患者均为桥脑基底部肿瘤。其中一例为毛细胞型星形细胞瘤，另外两例为出血性病变。在这两例中，一名患者的病理结果尚无定论，另一名患者的病理则提示为小的隐匿性动静脉畸形。

随着对颅底和海绵窦显微外科解剖的进一步了解，以及对这一结构的处理技术的进一步完善，使这一区域的手术变得非常安全。经海绵窦入路对深在于岩斜区上三分之一区域的暴露具有显著优势。最近，我们将这一入路的应用扩展到了其他可能延伸到脚间池和桥前池区域的病变，如视交叉后颅咽管瘤和表皮样肿瘤。经海绵窦入路可使得布满重要神经血管结构的深在狭窄颅底得到广泛暴露，增加了手术步骤的可操作性，从而大大提高了安全性，是每位处理颅底病变的神经外科医生都应掌握的方法。

结论

海绵窦显微外科解剖知识的进展使海绵窦手术变得更加安全，经海绵窦入路打开了通往传统上难以到达的颅底中央区的大门，这些入路应该成为每位神经外科医生的必备技能。

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