【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到海军军医大学第一附属医院脑血管病中心的刘建民教授，为我们解读并分享最新发表在《THE LANCET Neurology》上关于使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对急性脑卒中进行院前筛查的阶梯式集群随机对照试验（ParaNASPP）结果。
一、研究概述
脑卒中的成功治疗依赖于治疗时间，而治疗结局则依赖于对患者的早期识别，以及为患者选择的护理等级是否正确。目前的指南，一方面建议院前医护人员接受卒中症状识别的有关培训，另一方面也建议他们对接收医院进行提前通知，而后者的效果其实依赖于前者的效果。值得注意的是，院前系统的组织方式各不相同，往往与院内服务呈半分离状态，尤其院前的标准化卒中培训仍然缺乏。虽然世界各地的医院均使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对急性卒中进行评估，但关于入院前使用的量表却尚未达成共识。
目前已有多项根据NIHSS改良的院前卒中量表，包括“面部、手臂、言语、时间”（FAST）检查。作为卒中筛查工具，这些改良的院前量表可能过于严格，无法识别仍可从急性治疗中获益、功能缺陷较小的急性卒中患者。此外，单纯使用院前量表可能会造成院前与院内人员之间的沟通不当，最终延长现场治疗的时间。
NIHSS是最有效的卒中评估与治疗工具。与改良的院前量表相比，NIHSS更能应对具有异质性的卒中人群，也可能有助于识别急性卒中患者出现的更加微妙的症状。2022年的一项研究（doi：10.1161/STROKEAHA.121.036084）表明，在脑卒中这一需要争分夺秒的领域，护理人员经过培训后，可使用NIHSS作为卒中严重程度评估的准确量化工具。使用共同的卒中量表可以改善院前和院内的互动交流，避免沟通失误，并推进正确的治疗分诊，杜绝不必要的时间延误。此外，加强护理评估也有可能影响治疗决策的质量。
近日，一项阶梯式、单盲、集群随机对照试验（挪威护理人员急性卒中院前研究项目[ParaNASPP]）评估了救护车护理人员使用NIHSS是否可以改善沟通、增进分诊以及加强急性卒中的诊断准确性，相关结果于2023年9月发表在《THE LANCET Neurology》（IF：48.0/Q1）上。
试验中，挪威奥斯陆大学医院的5个救护车站相当于5个集群。5个集群的患者由救护车站的护理人员进行评估，疑似急性卒中患者符合条件并入组。研究初始阶段，所有集群充当对照组（根据标准卒中治疗方案处理患者）；而后，所有集群进行随机、顺序交叉，从对照组转为干预组。干预措施包括NIHSS评分监督培训、使用移动设备辅助评分应用程序以及与卒中医师的标准化沟通。主要终点是最终出院诊断为急性卒中患者的院前识别阳性预测值（PPV）；预先设定的次要安全性终点包括入院NIHSS评分、入院至静脉溶栓时间（DNT）等。
共801名患者入组初步分析（干预组447名[56%]，对照组354名[44%]），中位年龄74岁（IQR 63~83），女性380名（380/801，47%）。330名护理人员中有267名接受了干预培训，并分配至5个不同集群。
结果显示，两组之间的主要终点没有差异。对于最终出院诊断为急性卒中的患者，干预组的院前识别PPV为48.1%（95% CI，43.4~52.8），对照组为45.8%（40.5~51.1），组间差异估计百分点2.3（95% CI，-4.6~9.3；p=0.51）。
入院NIHSS评分方面，干预组患者（2.0 [IQR 0.0~5.0]）的中位评分显著低于对照组（2.0 [0.5~6.5]；p=0.015）。干预组最终确诊卒中患者的中位入院NIHSS评分为3（1~6）分，对照组为5（2~10）分（p=0.0002）。与干预组相比，对照组的大血管闭塞（LVO）型卒中患者数更多（52 [46%] vs 33 [22%]；p=0·0002），总体患者（23 [7%] vs 13 [3%]；p=0.015）和确诊缺血性卒中患者（23 [21%] vs 13 [9%]；p=0.0066）中接受取栓的比例显著更高。两组在入住卒中病房和溶栓率方面没有差异。OCSP分型有显著差异（p=0.0003），干预组的部分前循环梗死型卒中更多（71 [48%] vs 36 [32%]），完全前循环梗死型卒中更少（7 [5%] vs 24 [21%]）。
在大多数测得的时间间隔中，干预组的院前时间间隔更长；干预组的现场时间间隔比对照组更长（29min [23~36] vs 24min [19~31]）。干预组的总体院前时间显著更长，但从救护车到院至首次CT检查时间显著更短。干预组和对照组最终出院诊断为卒中的患者从到院至首次CT检查的中位时长分别是17min（IQR 14~29）和19min（15~25；p=0.056）。干预组和对照组在DNT方面没有显著差异，分别是26min（21~36）和27min（20~36；p=0.90）。两组均无院前死亡报告。
综上，ParaNASPP试验没有增加最终确诊卒中患者的PPV和诊断准确性，但干预组入院NIHSS评分较低的结果表明，这种院前筛查识别出了症状更加细微的卒中，改善了部分在院前易被忽略的卒中人群的分诊。
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文章来源
Guterud M, Fagerheim Bugge H, Røislien J, et al. Prehospital screening of acute stroke with the National Institutes of Health Stroke Scale (ParaNASPP): a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2023;22(9):800-811. doi:10.1016/S1474-4422(23)00237-5
二、作者自述
通讯作者、挪威空中救护基金会研究部、奥斯陆大学医院神经科Maren Ranhoff Hov博士表示，“在这项实用性院前干预试验中，两组间最终确诊卒中患者的PPV结果没有差异。干预组的所有患者和最终确诊卒中患者，NIHSS评分均更低。这表明，护理人员识别出了症状表现较少的患者；ParaNASPP的干预方法已经在院前提示和入院评估接受度方面，建立了共同的沟通语言。”
“由于NIHSS是目前流行的院内卒中量表，且现有院前卒中量表的缺点也众所周知，因此培训护理人员、院前进行NIHSS评估可能是合乎逻辑的院前卒中护理发展。这一发展将提供更好的院前卒中评估，为改善所有卒中患者的分诊、建立共同沟通语言、促进急性卒中救治流程的院前提示等方面带来益处。”Hov博士补充道。
对于结果，Hov博士表示，“ParaNASPP试验强调了护理人员在急性卒中救治流程中发挥的关键作用，也是朝着疑似急性卒中患者的院前评估标准化迈出的第一步。”
三、刘建民教授的权威解读
急性脑卒中是关乎全社会脑健康的重要疾病负担，脑卒中的疾病特点决定了打赢这场战斗的制胜关键是早识别早干预。既往，我们对于卒中的识别多关注于患者到院之后是否能被快速识别并自动启动绿色通道，现在我们需要将关口进一步前移，让患者在院前急救时就能够被准确识别，将院前处置也纳入广义的绿色通道内。
院前试验存在一定的挑战，包括院前急救服务水平参差不齐，院前研究的基础设施也不如院内设置完备；另一方面，作为脑卒中的关键评分，NIHSS评分在院前普及仍面临困难，其难以开展的根本原因是急诊医疗服务中心人员和培训水平的差异，加上急诊医疗人员的高流动率，院前进行卒中识别的灵敏度和准确性难以把握。
尽管存在诸多担忧，近期发表的ParaNASPP实验结果表明，护理人员使用NIHSS进行准确的卒中院前识别评估是可行的。根据ParaNASPP的研究设计，最大限度提高PPV是院前分诊的首要任务，不过这一目标仍有待商榷。在医务人员和医疗资源稀缺的情况下，即使以阴性预测值（NPV）略微降低为代价，高PPV也是可取的。换言之，在所有进入卒中中心的患者中，如果真正的卒中患者所占的比例可以达到最大，那么将部分卒中患者送至非卒中中心或许也可以接受。但在资源富足的情况下，更合适的做法可能是最大限度提高NPV——避免卒中患者未被送至卒中中心的可能，优化治疗的工作流程，尽管这种护理方法意味着很多类似卒中的患者也会被送往卒中中心。
值得一提的是，虽然该研究是一项国外的研究，但对于我国卒中救治工作存在重要意义：
首先，我们作为东亚人群，存在大量颅内动脉粥样硬化狭窄的患者，这部分患者的卒中起病表现具有一定的特点，甚至多见以轻型卒中起病，随后症状逐步进展，很多患者未重视或者被当作轻微脑梗未被及时识别启动绿色通道，而当症状进展加重后错失治疗的时机，陷入被动。
其次，对于远端血管卒中，患者往往以低NIHSS为表现，将这部分病人识别出来进入介入干预，尤其对于那些超出溶栓时间窗的患者，争取了宝贵的再通机会。
另外，由院前救治进行NIHSS评估，可以为院内接诊医生提供起病时的基线情况便于观察病情进程，NIHSS作为客观、均质化评分，较患者家属的观察和患者自身汇报更具参考价值。
总之，ParaNASPP研究对于急性脑卒中救治具有跨时代的意义，卒中救治真正做到了从看到患者的第一眼开始启动，让我们拭目以待急性脑卒中救治的不断突破，让我们守护全社会的脑健康。
专家介绍
刘建民 教授
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博导
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
加拿大多伦多大学客座教授
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长
世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
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