病例简介
患者基本信息：患者男性，36岁，头痛进行性加重伴偶发饮水呛咳1月余。
PE：洼田饮水实验 2级。
高分辨率MRI-双侧V4段夹层AN，血管壁均明显强化。
右侧椎动脉
左侧椎动脉
术前DSA（2022-10）
右侧ICA
左侧ICA
术前DSA(2022-10)
· 远端血管直径 2.9mm
· 近端血管直径 4.1mm
· 夹层长度约12.3mm
· 右侧V4段长节段夹层动脉瘤，PICA自瘤体残腔顶端发出
· 治疗难点：PICA的保留
· 单纯FD植入：由于PICA血流的存在，效果可能不佳
BOT评估（强阳性）
Hyperglide （4X15mm）
术前DSA评估
· 双侧椎动脉影像融合，提示双侧PICA远端毗邻
· 紫色为右侧PICA 红色为左侧PICA
术前讨论
治疗策略分析
1. 主要治疗手段为血管内介入-双侧V4段夹层动脉瘤分期行血管内重建术（FD）
2. 介入治疗前应重建右侧PICA血流，两个选项：
· 双侧PICA远端搭桥，技术上容易实现，但由于左侧V4段夹层亦累及PICA起始部，予以排除
· 右侧枕动脉--右侧PICA扁桃体延髓段颅内外血管重建
3. OA-PICA搭桥后，会导致R-V4段夹层AN血流动力学改变，条件允许后尽快启动血管内治疗
OA-PICA bypass
4. 血管内治疗方案：FD+coils疏松填塞
· 瘤颈宽，且流入道与流出道成角大，FD释放后可能因无支撑而又短缩、移位风险
· AN近期产生压迫症状或高分MRI提示瘤壁明显强化---预示AN破裂风险高
5. 研究表明单纯FD置入动脉瘤体积减少或消失的概率为96%，FD结合Coils动脉瘤体积减少或消失的比例仅为26%，对于体积巨大或已经有占位效应者，填塞Coils需谨慎
*【点击查看】血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识。 中华神经外科杂志，2020,36（5）：433-444.
手术步骤
治疗过程分三步走：
I. 复合手术下右侧OA-PICA 颅内外血管重建术
II.开颅手术1周后予以药物准备，尽快行R-V4段夹层动脉瘤血管内治疗（FD+coils）
III.三个月后复查全脑DSA，评估R-V4-AN治疗情况，并决定是否即刻行L-V4-AN血管内治疗（单纯FD置入）
治疗过程
Step I：OA-PICA搭桥
右侧枕外侧入路
分离枕动脉备用、骨窗成形
左右滑动切换图片
左右滑动切换图片
搭桥术后即刻复查造影
桥血管通畅
· PICA不再显影；瘤腔内血液明显滞留（有喜有忧）
Step II：R-V4-AN血管内治疗 （开颅术后第10天）
双侧TRA入路-2根5F-中间导管分别进入双侧V4段
右侧VA路径：FD微导管到位；左侧VA路径：弹簧圈导管进入瘤腔内备用
FD（4X45）
Coils稀松填塞，避免占位效应加重
最终影像
FD释放的关键点在于，远端精准锚定右侧椎-基底动脉汇合部下方，两个原因：
I. 避免对左侧椎动脉血流造成阻断
II. 为III期左侧椎动脉夹层AN血流导向装置植入术保留一根通路
术后3m MRI复查（2023-01）
术前
术后3个月
术后3m DSA复查（2023-01）
R-VA夹层AN基本修复
L-VA夹层AN未见明显变化
夹层动脉瘤累及PICA起始部，患者相对比较年轻
Step III：L-V4夹层AN 血流导向装置植入术
载瘤动脉远近端直径差距大（远端2.1mm，近端4.9mm），遂采用FD套叠技术，2枚FD分别为3.0X25和4.5X25
术后9m DSA随访（2023.07）
R-VA
L-VA
术后MRI随访-患者头痛与饮水呛咳症状基本缓解
2022-10
2023-01
2023-07
总结
// 专家简介//
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