男，74岁

发病时间：2023-9-25 09:50

症状：突发右侧肢体无力

到院时间：2023-9-25 12:50

NIHSS-18

既往高血压、糖尿病、心功能不全、肾功能不全、冠心病心脏搭桥术后、心室内血栓病史

2023-9-25 13:04  急诊多模式CT

CT平扫：双侧侧脑室旁脑白质改变，ASPECT-10。

CT平扫薄层重建：左侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干移行部位血栓高密度征。

4D-CTA（动脉期）：左侧颈内动脉和大脑中动脉未见显影。

4D-CTA（静脉晚期）：左侧颈内动脉颅内段明显延迟显影，且显影纤细，表明其内血流速度显著缓慢。

颈部CTA：左侧颈内动脉起始部混合密度斑块，伴管腔重度狭窄，狭窄远侧管腔显影纤细。

CTP：左侧MCA供血区大范围TTP显著严重降低，但未见CBF或CBV严重降低区域。

2023-9-25 14:35  急诊取栓介入治疗

点此查看此患者的急诊取栓介入治疗过程手术视频

术后即刻CT未见颅内出血，再通后患者症状明显改善，术后即刻NIHHS-6。

2023-9-26 术后第二日复查CT

CT平扫：所见基本同术前。

2023-10-6

CT平扫：所见基本同前。

2023-10-7 MRI

DWI：左侧放射冠区和额叶皮质见两个小急性梗死灶。

3D-TOF-MRA：左侧前循环颅内动脉显影良好。

出院NIHSS-4。

脑卒中急诊取栓时，不时会遭遇前循环串联病变，目前对其该采取何种介入治疗策略，还存在争议。

本病例脑卒中机制是：

左侧ICA近端次全闭塞合并血栓形成，血栓脱落栓塞同侧ICA末端和MCA主干。急诊取栓时，术者采用BAT（球囊辅助通过）技术助力长鞘先越过ICA近端次全闭塞位置，并进一步高到位接近颅底部位。而后微导丝微导管将中间管引致MCA主干，一次抽吸获得完全再通；再把中间管送至海绵窦段，经中间管输送Spider 保护伞，释放保护伞后撤出中间管，并将长鞘撤到颈总动脉，造影见ICA近端斑块远侧有残留附壁血栓，故又行急诊CAS术。

在此患者，之所以采用BAT技术将长鞘越过ICA近端次全闭塞高到位，是基于以下几点考虑：

1、长鞘高到位，为后续取栓操作提供更好的支撑力；

2、应用小球囊辅助长鞘高到位，保证了在取栓后续过程中能有效阻断前向血流，大大减少栓塞风险；

3、长鞘高到位，在取栓成功后，能保证安全释放保护伞，以及后撤长鞘到颈总动脉，造影观察是否需要后续行急诊CAS。

本病例，成功取栓后，保护伞下造影发现，ICA近端斑块附近有残留附壁血栓。这种血栓取出体外存在较大难度，即使有保护伞，也可能出现逃逸栓塞风险。这种情况，笔者常规选择植入支架压住血栓，尽量避免血栓逃逸栓塞，同时缩减手术时间。

当串联病变近端ICA闭塞时，采用BAT技术将长鞘越过近端闭塞后，能够保证在阻断前向血流下，运用抽吸技术对ICA闭塞段血栓进行安全有效的清除。而且，在取栓成功后，还可以运用抽吸技术再次清理保护伞着落区的残留血栓，尽可能地减少血栓脱落栓塞风险。

串联病变取栓成功后，是否需要急诊CAS处理近端ICA病变，取决于以下因素：

1、ICA近端狭窄是否限制前向血流；

2、ICA近端狭窄病变是否合并明显夹层，这种夹层是否存在后续隐患，比如诱发血栓形成或夹层进展扩大；

3、是否合并取栓后并发颅内出血；

4、是否合并严重脑水肿，等。

串联病变采用BAT技术将长鞘越过近端闭塞后取栓，还提供了一种可能性，就是：在成功取栓后，通过高到位的长鞘直接释放支架，甚至可以不使用保护伞。这种策略能够最大限度地减少血栓逃逸栓塞风险，是因为：理论上支架远端部分释放贴壁后，能阻挡后续操作中脱落的相对大的血栓。要达到这个目的，技术上有以下要求：

1、长鞘要高到位，需越过潜在存在残留血栓的闭塞血管段。

2、支架需足够长度，最好能够覆盖从C1段远端__CCA近端，同时支架网眼需足够小，满足尽可能阻挡血栓的要求，在这一点上，部分型号的Wallstent颈动脉支架能够满足需求。

3、开始释放支架时，长鞘每次后撤一小段距离后释放一段支架，在支架已经释放一段长度且贴壁良好时，回撤长鞘的距离就可以大一点了，这种操作是为了提高支架阻挡血栓脱落移位的功效。

BAT 技术对器械和操作的基本要求有：

1、导丝要硬，这样才能提供足够的支撑力，便于长鞘或指引通过，笔者通常用 Command 18 导丝，V18 导丝也是很好的选择。

2、通常用·014”直径微导丝通过 ICA 近端病变，微导管跟进，撤出.014”导丝，送入.018”（300cm) 硬导丝，交换出微导管。

3、选择直径 3mm，长度 30mm 的 sterling 球囊（波科）。之所以选择 Sterling 球囊，是因为此球囊能通过.018”导丝输送。 球囊直径选 3mm，是因为 6 长鞘外径接近 3mm，这既能保证 6F 长鞘顺利通过 ICA 近端病变，也能保证长鞘通过后能有效阻断前向血流。如果球囊直径小于6F 长鞘内径，长鞘通过近端病变可能不顺利；而球囊直径大于 3mm，则 6F 长鞘通过病变后，可能难以阻断前向血流。如果球囊长度短的话，则可能不能完全覆盖 ICA 近端闭塞斑块，不利于长鞘通过；而 30mm 长度可基本保证能覆盖 ICA 近端斑块病变。

4、球囊在 ICA 近端闭塞病变处充盈后，缓慢减压，同时前推跟进长鞘。如果是狭窄病变，C1 无明显血栓时，可以长鞘高到位。若 ICA 近端闭塞，长鞘通过近端闭塞斑块后就停住，后续通过长鞘用中间管或抽吸管进行 ICA 内的血栓清除操作。