《Pituitary》 2023年11月3日在线发表意大利、荷兰、西班牙、美国、德国、英国的Andrea Giustina , Nienke Biermasz , Felipe F Casanueva ,等43位专家组成的Acromegaly Consensus Group（肢端肥大症共识工作组）撰写的《肢端肥大症诊断和缓解标准的共识。Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission》（doi: 10.1007/s11102-023-01360-1. ）。
目的:
召开第十四届肢端肥大症共识会议，探讨肢端肥大症诊断和疗效评价的生化标准。
方法:
来自16个国家的56名肢端肥大症专家回顾并讨论了目前以生化检测为重点的证据;诊断标准和影像、病理和临床评估的作用；诊断延误的后果；缓解标准和随访建议；评估和监测在确定疾病进展、选择适当治疗和最大化患者的预后方面的价值。
结果:
在有典型肢端肥大症特点的患者中，胰岛素样生长因子(IGF)- 1>年龄正常上限的1.3倍确诊诊断。夜间禁食后随机测量生长激素(GH)可能有助于告知预后，但不是诊断所必需的[In a patient with typical acromegaly features, insulin-like growth factor (IGF)-I > 1.3 times the upper limit of normal for age confirms the diagnosis. Random growth hormone (GH) measured after overnight fasting may be useful for informing prognosis, but is not required for diagnosis. ]。
对于结果不明确的患者，可以重复使用相同的有效方法测量IGF-I，口服葡萄糖耐量测试也可能有用。虽然生化缓解是治疗结果的主要评估，应该在肢端肥大症的临床背景下解释生化结果。随访评估应考虑治疗效果的生化评估、残留/复发腺瘤肿块的影像学检查、肢端肥大症的临床体征和症状、并发症和合并症。对于诊断时生化、病理或影像学表现不明确的患者，以及对标准治疗方法反应不足的患者，应考虑转诊到多学科垂体中心。
结论:
共识建议强调了对肢端肥大症患者生长激素和IGF- 1紊乱的新认识，以及专家管理这种罕见疾病的重要性。
引言
肢端肥大症由分泌生长激素(GH)的垂体腺瘤引起，如果不及早诊断和适当治疗，会严重影响患者的生活质量(QOL)和死亡率。胰岛素样生长因子(IGF)- 1和生长激素测量通常被用作疾病活动性的生化标志物，用于肢端肥大症的诊断和随访:IGF- 1水平反映生长激素对外周组织(主要是肝脏)的作用，而生长激素水平反映生长激素腺瘤的分泌活性。
1999年在意大利Cortina召开的第一届肢端肥大症共识会议得出结论，如果随机生长激素<0.4 μ g/L，年龄和性别匹配的IGF-I正常，或者75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中生长激素谷值为1 μ g/L, IGF-I正常，则排除肢端肥大症的诊断。将肢端肥大症治疗后的生化控制定义为达到正常的IGF-I，手术后，在OGTT期间达到谷值GH&<1 μ g/L(表1)。
表1肢端肥大症诊断和疗效评价标准的演变。
2010年，第七届肢端肥大症共识会议重新审视了这个问题，建议包括两个变化:(1)如果IGF-I和GH水平明显升高，则不需要OGTT诊断;(2)在OGTT期间，如果使用更新的超灵敏检测方法，生化控制的定义可以调整到谷值GH <0.4µg/L。2014年，内分泌学会的指南进一步调整了这些标准。他们建议使用按年龄而非性别标准化的IGF-I来诊断肢端肥大症，在OGTT期间，如有必要，GH<1 μ g/L的抑制不足证实了这一点，并且使用年龄标准化的IGF-I和随机GH<1.0 μ g/L作为治疗目标。
在强调了在临床中统一应用GH和IGF-I检测结果的挑战之后，2022年在意大利斯特雷萨(Stresa)举行的第十四届肢端肥大共识会议再次讨论了如何定义肢端肥大诊断和治疗效果评估的生化标准。讨论的要点在这里列出，并在表2中进行了总结。
表2.主要的推荐建议。
材料与方法
肢端肥大症共识工作组（Acromegaly Consensus Group）成员在会议前和会议期间制定共识建议的过程已见下文。简而言之，参与者(表3)被分配了与肢端肥大症诊断和随访相关的特定主题，并对2015年1月至2022年9月发表的英语论文进行了全面的文献检索。检索词包括“肢端肥大症（acromegaly）”以及与所涵盖的每个各自主题相关的术语。在每个主题向整个小组简要介绍之后，分组讨论当前的实践和建议，并向整个小组报告研究结果的摘要。在所有发言和讨论的基础上制定了协商一致的建议，所有与会者对每项建议进行了投票。会议结束后，科学委员会成员根据指南和先前肢端肥大症共识出版物的证据分级原则，对支持证据和共识建议的质量进行了分级。证据按强度分为极低质量(VLQ)、低质量(LQ)、中等质量(MQ)或高质量(HQ)，建议分为酌情自由裁量(discretionary,DR)或强(SR)，见表4。
表3。肢端肥大症共识工作组参与者。
表4。表4证据和建议的分级
诊断评估
准确测量IGF- 1和GH对肢端肥大症的诊断至关重要。因此，临床医生应该知道正在使用哪种检测方法，哪些因素会影响其性能，如何获得正常范围(SR)，以及如何校准和验证。
IGF - I和GH检测
在具有典型肢端肥大症临床体征和症状的患者中，IGF- 1≥正常年龄上限(ULN)的1.3倍证实诊断(MQ)。整夜禁食后测量生长激素可能有助于告知预后或并发症，但不是诊断所必需的。然而，由于其仍然经常被用作一线生化评估，因此，加强了在世界范围内使用经过验证的生长激素测定法的需求(SR)。对于结果不明确的患者，可以使用相同的验证方法重复测量IGF-I, OGTT可能也有用(DR)。
实验室间和测定法间与IGF - 1测定法的差异是众所周知的;正常参考范围对每种免疫测定都是特定的，在最高值(MQ)处差异最大。经过充分验证的IGF - 1应按现行国际标准(02/254)进行校准。年龄分层参考范围应基于足够的受试者数量(SR)，但如果标准人群足够大(DR)，则可能不需要超过青春期的性别分层参考范围。然而，身体质量指数(BMI)可能会影响正常的IGF-I范围，因此BMI高的患者在其年龄组中IGF-I水平较低。营养、遗传、代谢和肝脏因素也可以影响IGF-I浓度，通常会诱导生长激素抵抗状态。
虽然质谱法在很大程度上消除了可能影响免疫测定结果的IGF结合蛋白的干扰，但在蛋白质浓度和样品制备过程中可能会引入误差，并且可变性与免疫测定(LQ)相似。目前没有证据表明质谱法测定IGF- 1优于免疫分析法(LQ)。
由于生长激素异构体的抗体和表位结合的差异，通常会遇到生长激素免疫测定评估的变异性，并且在值较高时变异性可能最大(MQ)。目前的GH国际标准(98/574)的校准应该是免疫测定的标准，但尚未对质谱方法进行验证，其在这种情况下的使用仍然有些不确定(DR)。
OGTT
OGTT期间的GH谷值与决定所产生IGF-I幅度的GH浓度脉冲间自发波谷相关(GH nadir during OGTT correlates with spontaneous trough inter-pulse GH concentrations,which determine the magnitude of IGF-I production)，这(MQ)。因此，葡萄糖抑制的GH谷值有效地间接评估了IGF-I和保留的GH神经调节的反映。然而，没有葡萄糖抑制生长激素的标准明确排除肢端肥大症的诊断(MQ)。健康成人的GH谷值取决于性别、BMI和含雌激素口服避孕药(OC)的使用，健康成人的自发波谷和葡萄糖抑制水平的范围可能与肢端肥大症患者的范围重叠。因此，肢端肥大症患者平均24小时生长激素水平较低，血糖抑制的生长激素谷值可降至正常成人的范围(VLQ)。此外，多达三分之一的肢端肥大症患者可能在OGTT后出现生长激素的反常增加，并可能在葡萄糖摄入后120分钟内显示生长激素水平增加50%或更多。
在权衡现有证据时，共识讨论认为，在大多数情况下，诊断是明确的，不需要OGTT，因此OGTT的解释困难超过了潜在的优势。因此，共识建议将该测试保留给基线激素水平不能明确诊断的患者(SR)。
如果进行OGTT，应在空腹后给予75克（ g）葡萄糖，并在30,60,90和120min （分钟） 后评估GH谷值(SR)。基于BMI的GH最低临界值可用于诊断，BMI≥25 kg/m2<0.4 μ g/L, BMI≥25 kg/m2<0.2 μ g/L，尽管这可能是测定依赖的(DR)。由于服用含雌激素的OC的健康的绝经前女性有较高的GH谷值，因此在OGTT前4周停止口服雌激素治疗可以避免其对GH轴的影响。
糖耐量受损或2型糖尿病患者可以安全地进行OGTT，一些患者采用基于BMI的临界值(DR)。然而，由于高血糖对生长激素水平的抑制作用，特别是在未控制的糖尿病患者中，随机和OGTT后的生长激素水平都应谨慎解释。在OGTT期间测量基础和120分钟葡萄糖水平对于检测葡萄糖稳态的干扰是有用的(MQ)。
其他检验方法
腺瘤手术切除后，可溶性α-Klotho迅速下降，与IGF-I下降相关，并且在随机生长激素水平不一致升高的患者中，与正常IGF-I水平相关(LQ)。可溶性α-Klotho，而非IGF-I，与接受药物治疗的患者GH依赖症状评分和疾病特异性生活质量相关[VLQ]。然而，在临床实践中考虑将其作为生化标志物之前需要在肢端肥大症中驱动可溶性α-Klotho分泌的机制以及测定验证和验证研究(SR)。
临床检查
在对疑似肢端肥大症患者进行初步评估时，需要仔细的病史和体格检查，因为它通常会显示与局部肿块占位效应或GH和IGF-I高分泌的继发特征相关的明确体征和症状(SR)。面部和头部的特征性变化，包括隐性发生的，但在最初评估时往往是明显的下颌变宽和咬合不正以及巨舌，以及手变大[widening and malocclusion of the jaw and macroglossia, as well as enlarged hands, occur insidiously but are often apparent at initial assessment](HQ)。此外，由于诊断延迟，疾病合并症和并发症包括高血压、糖尿病和脊柱后凸[ hypertension, diabetes mellitus, and kyphosis]也不容忽视(SR)。事实上，它们是活动性疾病的迹象，可能在最初的表现 时就很明显(LQ)。(对肢端肥大症合并症的诊断和治疗在单独的共识声明中进行了广泛讨论。)由疾病的临床和心理负荷引起的生活质量受损可能存在于疾病的所有阶段 (VLQ)。
影像
所有患者在诊断时均应使用高质量、高分辨率的设备，如1.5T或3T扫描仪，包括T1和T2加权的快速自旋回波序列，冠状位和矢状位层厚为2-3 mm，无间距或最小间距(SR)。报告应标准化，并包括基于修订的Knosp分级的侵袭周围结构的信息(SR)。腺瘤维度;鞍上和鞍下伸展；存在的囊性成分；与邻近颞叶相比，腺瘤的T2低、等或高信号均可用于提示治疗反应的可能性(MQ)。考虑到专门的MRI检查对库欣病微腺瘤患者的益处，对于伴有垂体微腺瘤的肢端肥大症的模糊诊断，在考虑进一步影像学检查之前，应由经验丰富的神经影像学家进行复查(SR)。在非常罕见的情况下，可能需要横断面成像和GH释放激素(GHRH)的测量来识别异位分泌GHRH的神经内分泌肿瘤(DR)。可能在MRI无法在初始诊断时，
使用11C -蛋氨酸作为分子示踪剂的PET成像识别腺瘤时会有用，或者更常见的是，在初次治疗后持续高分泌生长激素的患者中发现残留腺瘤(DR)。然而，成像技术和示踪剂的有限可用性限制了它们的使用。
病理
垂体中生长激素细胞、泌乳素细胞和促甲状腺素细胞的分化是由PIT1转录因子驱动的。生长激素细胞腺瘤是根据免疫组织化学(IHC)上 GH的表达按病理学定义的，也可见到分泌/表达GH和泌乳素的腺瘤(HQ)。标准报告应包括垂体激素的免疫组化评估。转录因子可用于确定腺瘤谱系，并在仅通过激素表达(SR)无法分类时进一步表征腺瘤细胞类型。
垂体腺瘤的临床病理分类，通过Knosp分级和蝶窦侵袭以及Ki-67和有丝分裂增殖来考虑腺瘤的侵袭性，可以区分具有潜在更强进袭性行为的腺瘤，从而识别出进展风险增加的患者(MQ)。据报道，生长抑素受体免疫阳性、颗粒模式和AIP突变状态可用于识别对生长抑素受体配体(SRL)治疗(DR)反应较小的患者。尚不清楚2022年WHO分类提示垂体腺瘤也可称为垂体神经内分泌肿瘤的临床意义，其对肢端肥大症患者的临床影响也不明显。
延迟诊断的影响
肢端肥大症的体征和症状不具有特异性，首次症状发作和诊断之间可能延迟5-10年或更长时间(HQ)。这种影响在老年患者和女性中更为明显(MQ)，这可能是由于肢端肥大症不适当地归因于正常衰老和更年期。长期暴露于超量生长激素而诊断延迟会导致合并症和死亡风险增加，生活质量下降(HQ)。
重要的是，延迟诊断也会导致腺瘤持续生长以及侵袭海绵窦，无论外科专业技术如何，这两者都限制了手术切除的成功(HQ)。在这些患者中，可能需要针对减积手术后残留肿块进行辅助药物治疗和/或放疗(MQ)。
应在全球范围内实施旨在减少延迟诊断的策略，因为它们可以减少短期和长期致病率，并对生活质量产生积极影响(SR)。所有新诊断垂体肿块的患者都应接受IGF-I测量(SR)。虽然没有必要在普通人群中进行广泛筛查，但对于具有肢端肥大症的典型体征、症状和合并症的个体，可以考虑进行IGF - 1筛查(DR)，其中包括肢端增大和口面部改变，特别是当这些症状与无法解释的全身表现(如睡眠呼吸暂停或心室肥厚)同时发生时[including acral enlargement and orofacial changes, particularly if these occur in conjunction with unexplained systemic manifestations such as sleep apnea or ventricular hypertrophy]。应该在医疗从业者中实施一个系统的方法，以提高对肢端肥大症的认识。与其他罕见疾病等患者权益团体合作的外联策略（ Outreach strategies）也有助于促进早期转诊进行诊断检测。
缓解标准
由于检测灵敏度的提高和我们对葡萄糖抑制后生长激素动态的不断发展的理解，共识建议先前调整了治疗目标的标准(LQ)。此外，根据定义，术后IGF - 1正常化是用于每个各自测定的参考值的函数[postoperative IGF-I normalization is a function of the reference values used for each respective assay](HQ)。因此，用绝对的生化阈值来定义术后“治愈”似乎是不可行的[an absolute biochemical threshold to defne postoperative “cure” does not seem feasible](DR)。“生化控制”表明没有腺瘤超高分泌生长激素的生化证据，同样是不精确的，因为尽管腺瘤完全切除，生长激素和/或IGF- 1衰减的测量可能会延迟[ “Biochemical control,” indicating no biochemical evidence of adenoma GH hypersecretion, is similarly imprecise as measures of GH and/or IGF-I attenuation might be delayed despite complete adenoma resection ](DR)。相比之下，“缓解(remission)”一词表明，即使活动性疾病可能仍然存在，也无法检测到。这被认为是对肢端肥大症治疗结果进行生化评估的最准确描述，并在第十四届肢端肥大症共识会议上被采用(SR)。
重要的是，虽然生化缓解是治疗结果的主要评估，但它并不是肢端肥大症治疗的唯一目标（ biochemical remission is the primary assessment of treatment outcome, it is not the only goal of treatment in acromegaly.）。在所有病例中，应在肢端肥大症体征和症状的临床背景下进行解释生化结果(SR)。在得到临床控制的患者中，可以考虑将血清IGF-I水平维持在与年龄相关参考范围的中上一半，以避免诱导生长激素缺乏症(HQ)。
术后缓解
对于术后缓解的最佳评估，以及评估的时机，目前还没有明确的研究。手术后使用OGTT结果的缓解率受生长激素正常化的定义截断值、测量时机和腺瘤特征的影响。例如，一些研究报道，在OGTT期间，当GH<1 μ g/L时，约60%的患者在术后立即达到生化缓解，而大腺瘤患者和内镜入路治疗的患者的上述比例较低(MQ)。然而，在术后第2天使用更严格的标准(<0.4 μ g/L)时，缓解率降至约40%，20%的患者在延迟中位24个月的观察期后达到低于阈值的生长激素(LQ)。值得注意的是，非常早期(和更严格的)GH控制可能预测后来的GH结果，因为术后2-5天的谷值GH>0.4 μ g/L预测平均随访44个月后缺乏缓解，2-5天和3-6个月的谷值GH<0.4 μ g/L与缓解的相关性比<1 μ g/L更好 (LQ)。
通常，术后12周测量IGF-I正常化定义手术成功(SR)。一些研究将早期缓解定义为6周时恢复正常，而另一些研究将术后12周后或术后12个月达到缓解的患者定义为早期缓解。然而，IGF-I正常化延迟可迟至术后24-57个月。在测量随机生长激素时，研究使用逐渐降低的正常临界值，从<3µg/L到<2µg/L，最终降至<1µg/L，报告的缓解度相应从89-99%下降到61-79% (LQ)。这些研究表明，术后1天的早期术后评估预测长期缓解，其他研究证实，术后1或2天随机GH升高强烈预测持续疾病(LQ)。
虽然已经注意到术后生长激素水平存在明显的年龄和性别差异(VLQ)，但尚未建立针对特定人群的缓解阈值。
不一致的GH/IGF-I结果可能是轻度持续疾病活动的一个指标，反映了生长激素分泌失调但持续存在的生长缺陷和组织反应性。不一致的GH/IGF-I结果也可能反映了手术后IGF-I恢复正常的延迟，可能由GH受体多态性决定。然而，它也可能是测定变异性和正常结果的变化分界线的函数(VLQ)。在一项对>7000名患者进行25年评估的荟萃分析中，当使用<1 μ g/L的GH谷值时，26%的患者表现出GH/IGF-I不一致，而当使用<0.4 μ g/L的GH谷值时，31%的患者表现出不一致(MQ)。使用相同的验证方法，从连续3次评估的平均值来评估生长激素水平，而不是单一评估，可以减少生长激素截断值对不一致性的影响(VLQ)。
术后12周应测量IGF - 1水平，以确定术后生化缓解(SR)。由于术后即刻GH下降的程度可能反映了腺瘤切除的成功程度，因此在1-14天早期随机GH评估并与术前GH水平比较可以告知腺瘤切除的程度和随后的长期缓解(DR)。OGTT评估可能提供进一步的预测价值(DR)。由于术前SRL用于具有更多手术不良结局危险因素的患者，可能具有继续影响术后IGF-I值的结转效应(MQ)，因此应在3-6个月时重复评估以确认缓解(DR)。
通过针对腺瘤的药物治疗缓解
肢端肥大症患者的长期随访显示，维持正常IGF-I的患者死亡风险没有增加(MQ)，近年来生化控制率的提高至少部分归因于使用SRL治疗有效抑制GH (LQ)。然而，由于注射SRL是每月给药，IGF - 1的评估时间可能会影响生化控制的测定。在一项研究中，在接受长效奥曲肽或兰曲肽治疗的患者中，IGF-I水平在每周评估中出现了广泛的变化，但在未接受SRL治疗的术后持续缓解的肢端肥大症患者或健康对照中却没有出现这种变化(LQ)。10-20%的患者在治疗周期内至少有一个IGF-I水平高于正常水平≥2个标准差。由于下一次注射前的最后一次采样是可变性的最佳预测指标，与治疗周期结束时的生活质量下降一致(LQ)，因此推荐在注射SRL治疗(DR)期间进行IGF-I评估的时间点。所以，应使用在下次注射前最后一周测量的IGF-I水平来确定是否需要剂量滴定，或者如果没有达到正常化，应考虑其他治疗方案(SR)。对于每日口服SRL治疗的患者，应在至少治疗2周后评估IGF-I以进行剂量滴定(SR)。对于服用卡麦角林超过一周一次的患者，IGF-I评估的时机并不重要;对每周治疗一次的患者的评估时间尚未进行系统调查(VLQ)。对于所有这些药物，随机生长激素评估不太可能为所有患者提供额外的信息，但对于有症状的IGF-I水平在ULN的高端的患者可以考虑 (DR)。
外周针对性药物治疗（peripherally directed medical therapy）的缓解
在将生长激素受体拮抗剂培维索孟（pegvisomant）作为一线药物治疗的临床试验中，82-92%的患者实现了正常的IGF-I (HQ)。培维索孟（pegvisomant）主要用作二线或三线药物治疗的现实研究表明，约54-64%的患者长期保持生化控制(MQ)。较低的致病率可能至少部分是由于剂量滴定不足。然而，无论IGF-I是否得到控制，患者的生活质量都得到了持续改善(LQ)，糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖也有所下降(LQ)，这表明抑制外周生长激素的作用对疾病活动性的影响超出了IGF-I的控制范围。
雌激素和选择性雌激素受体调节剂(SERMs)抑制肝脏IGF - 1的产生，但目前在肢端肥大症的治疗中作用有限(VLQ)。
对于以生长激素受体或雌激素受体为靶点的药物治疗的患者，疗效评估仅限于IGF-I正常化(SR)。使用这些药物，生长激素评估不具有信息性，不应该进行。
随访
肢端肥大症是一种慢性疾病，需要终生监测，以防止或尽量减少生长激素分泌超量的有害影响。然而，肢端肥大症也是一种异质性疾病，复杂的治疗算法描述了多种潜在的单一治疗和联合治疗方法，这取决于个体患者和腺瘤特征。因此，随访评估应考虑治疗效果的生化评估，残留或复发肿块的影像学检查，以及肢端肥大症并发症和合并症的临床体征和症状(SR)。
生化评估
在确定术后缓解时，多个工作组考虑了GH/ IGF-I评估的最佳时机。然而，目前还没有已知的继续生化评估的最佳时机(VLQ)。考虑到微腺瘤切除术后生化缓解率高(HQ)，以及术后10年随访后复发率极低(MQ)，严格研究确定最佳评估时机可能不可行。
术后第一年内，每3-6个月测量一次IGF- 1以确认缓解，然后每6-12个月监测一次潜在复发(SR)。OGTT可能有助于评估IGF - 1水平处于临界状态的患者和疾病活动性的临床体征(DR)。
对于术后未达到缓解且接受辅助SRL治疗的患者，应在注射SRL起始/剂量调整后3个月和口服SRL起始/剂量调整后2-4周评估IGF-I，以建立最佳给药方案，之后每6-12个月进行一次直到达到生化控制(SR)。随机GH可能有助于关注评估腺瘤行为的部分患者(DR)。由于培维索孟（pegvisomant）和卡麦角林的半衰期比可注射的SRL短，IGF-I应在开始治疗/调整剂量以建立给药方案后每1-3个月评估一次，之后每6-12个月评估一次。生长激素评估在培维索孟（pegvisomant）和卡麦角林的随访中没有信息，不应该进行(SR)。
在对残余/复发肿块进行放疗的患者中，药物治疗被用作桥梁，直到看到放射效应。在这些患者中，IGF - 1应在适合所使用药物治疗的时间间隔进行评估(SR)。随着IGF - 1在目标范围内持续下降，可根据IGF - 1下降的速度每年至少暂停治疗一次，以检测开始的放射诱导缓解(DR)。
对于所有患者，理想情况下，所有评估应使用相同的经过良好验证的IGF - 1检测(SR)。应在个体临床情况下对新的或持续的IGF - 1水平升高进行解释，并考虑可能影响结果的因素，如妊娠、雌激素使用、饥饿和代谢变化(SR)。
影像检查
术后生化缓解患者的长期随访显示，在复发患者中，MRI显示新组织肿块的比例越来越小，需要第二次手术的患者也越来越少(LQ)。同样，虽然特别是当作为初始主要药物治疗时，使用SRL可以导致大约三分之一的患者的腺瘤缩小，(HQ)，但在SRL治疗期间罕见有腺瘤的生长(VLQ)，这类患者如果复发，很可能首先表现出生化变化。即使在接受培维索孟（pegvisomant）治疗的患者中，经过14年的随访，对模棱两可的MRI进行中心重新评估（ central reassessment）后，只有1.4%的患者因腺瘤生长而停止治疗(MQ)。因此，并非所有肢端肥大症患者都需要定期MRI随访(SR)。需要随访MRI 的患者特异性因素包括就诊时年龄较大的患者(DR)，他们更有可能患有较小的腺瘤和侵袭性较低的疾病(VLQ)，以及T2加权低信号患者，他们更有可能表现出更有利的SRL反应性(LQ)，这表明这些队列在MRI上不太可能表现出与临床相关的腺瘤再生长。
随访应采用与诊断相同的影像学和结果报告标准(SR)。应在术后3-6个月进行MRI，并作为进一步评估的基线(SR)。此后，应在生化或临床疾病进展的迹象，以及考虑改变治疗方式时，如在第二次手术或放疗之前，进行MRI检查(SR)。11C -蛋氨酸PET成像可能有助于定位原发性(及后续)治疗后持续生长激素超高分泌的患者残留腺瘤，而MRI结果不明确(DR)。对于接受培维索孟（pegvisomant）治疗的患者，基于国家特定的标签要求，以及那些有遗传综合征或既往影像学提示高度进袭性疾病的患者，个体化的MRI方法是合适的(DR)。
临床评估
长期有效地管理肢端肥大症的合并症和并发症对于最大限度地提高患者的预后至关重要。虽然心血管疾病不再是肢端肥大症(MQ)患者死亡的主要原因，但高血压和糖尿病与心血管发病率和死亡率增加有关(MQ)。本次研讨会根据先前的共识建议认可了疾病合并症的评估和治疗(SR)。评估常见合并症的必要性，如垂体功能低下、阻塞性睡眠呼吸暂停和椎体骨折取决于临床症状和腺瘤行为，并建议按照公认的指南进行随访(SR)。
虽然肢端肥大症患者患结肠癌的风险增加，但癌症特异性死亡率并未增加(MQ)。英国胃肠病学会和英国及爱尔兰结肠镜协会的高危患者筛查指南建议从40岁开始定期筛查，并根据肢端肥大症疾病活动的证据和既往结肠镜检查结果个性化考虑重复结肠镜检查。然而，尽管在之前的共识出版物中有酌情推荐，但对于是否对所有诊断为肢端肥大症的患者，无论年龄大小，都应进行结肠镜检查，本次研讨会并未达成共识。对于肢端肥大症发病率增加的所有其他癌症，包括甲状腺癌，人们一致认为应根据国家/地区的一般人群指南进行筛查。
评估工具
SAGIT和ACRODAT是使用多种疾病特定参数来定义肢端肥大症严重程度的评分工具。有了SAGIT，临床医生就有机会标准化评分，以评估体征和症状、相关合并症、生长激素水平、IGF-I水平和腺瘤特征。虽然验证研究的结果表明，IGF-I和GH水平驱动疾病活动性评分，但疾病活动性的非生化指标影响治疗决策 (MQ)。使用ACRODAT，临床医生根据IGF-I水平、腺瘤状态、合并症、症状和生活质量将疾病活动度分为稳定、轻度或严重，验证研究表明，IGF-I升高和腺瘤生长的证据驱动对疾病严重程度的定义(MQ)。
在临床实践中，这两种工具都可用于评估肢端肥大症的严重程度和进展的变化(DR)。一项前瞻性研究正在测量ACRODAT作为监测工具的临床有益效果。
对选择二线和三线药物治疗的考虑
随访评估发现，如果需要，患者更有可能对二线和三线药物治疗方案表现出良好的反应。例如，在对奥曲肽/兰瑞肽无反应的患者中，T2 MRI高信号患者在接受帕瑞肽（pasireotide） 时更有可能表现出IGF-I水平的改善(VLQ)，而SST2较低和SST5受体表达较高的患者更有可能通过帕瑞肽（pasireotide）实现腺瘤缩小(LQ)。相比之下，SST5受体表达较低的患者对帕瑞肽的反应较小，而腺瘤扩展到第三脑室的患者对帕瑞肽和培维索孟的反应较小(LQ)。对于单药腺瘤靶向SRL控制不足的患者，添加外周靶向GH受体拮抗剂可能是有益的;在这种情况下，与高剂量或更频繁地给药相比，低剂量SRL加每周一次培维索孟的组合既高效又更具成本效益(MQ)。
随访评估的结果还可用于确定哪些患者可能受益于安全性更高或给药更方便的治疗方案(SR)。例如，培维索孟可以改善代谢结果(MQ)，这可能适用于SRL单药治疗血糖改变的患者(DR)。帕瑞肽可能比奥曲肽和兰瑞肽具有更有效的收缩作用，可能适用于有临床相关残留腺瘤肿块的患者(DR)。口服奥曲肽已被证明可以有效地维持先前接受奥曲肽LAR或兰曲肽积存注射治疗的患者的生化控制(HQ)。即使在最高剂量下使用，其副作用也与奥曲肽LAR相似，但扩展试验的数据显示，更多患者更喜欢口服而不是注射给药，可以考虑使用口服给药来解决生活质量问题(DR)。
结论
肢端肥大症是一种潜在的疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致致命的后果。在这种情况下，如其他慢性疾病一样，也经常表现出来治疗上的不思进取（inertia）。因此，第十四届肢端肥大症共识会议的结果具有特别的临床意义。目前的声明更新和完善了我们集团以前关于使用生化、临床和影像学标准诊断肢端肥大症的正确方法的声明。此外，目前的声明还包括了评估每种特定治疗工具后“缓解”的新建议。在时机和方法方面提出了关于肢端肥大症最佳随访的建议。目前建议的全球应用应改善肢端肥大症的管理，至少在一定程度上有助于减轻通常观察到的延迟诊断和治疗方面不思进取的不利影响。
