本文来源于公众号：神经病学思辨

抑郁和焦虑是与压力有关的常见精神疾病,是由多种环境因素和遗传因素共同造成的,影响某些脑回路。重度抑郁症，约占总人口的6%。它的特点是悲伤和绝望，并导致严重的疾病。焦虑和精神压力相关的疾病也很常见，据估计，它们在普通人群中的患病率在2%到20%之间。这些疾病的特点是过度焦虑和烦躁，并伴有抑郁症症状。众所周知，抑郁/焦虑不仅会导致精神上的变化，还会导致身体上的变化（躯体化症状）。

抑郁/焦虑相关的身体变化包括失眠、厌食、心动过速、性功能障碍/勃起功能障碍、和膀胱功能障碍（最常见的是膀胱过度活动（OAB）、尿急和尿频伴/不伴尿失禁等下尿路症状）。同样在膀胱功能障碍患者中，抑郁/焦虑症也并不罕见（下尿路症状和抑郁/焦虑有双向关系）。最近，功能性神经成像也已表明膀胱受到大脑的精神紧张因素的影响。因此，抑郁/焦虑可被视为膀胱功能障碍的重要原因，尽管其具体机制尚不清楚。日常生活中经常可以看到正常人由于情绪紧张导致尿频的现象，如第一次登台表演、与陌生人见面，紧张焦虑的情绪都会让人想上厕所，经常是“越紧张越想上厕所，越上厕所越紧张”。这种现象直观地提示了情绪变化在排尿调控方面的作用。

越来越多的证据表明,除了血管、神经、免疫和内分泌系统之间的相互作用外,心理因素可能在下尿路症状（LUts）的表现中发挥重要作用。最近的一些研究表明,LUts与焦虑/抑郁之间存在相关性。此外,焦虑、抑郁和LUts的关联是对身心健康以及生活质量的一种附加效应。抑郁/焦虑应列入OAB和其他下尿路症状（LUts包括储尿症状：日间尿频、夜尿、尿急、尿失禁；排尿症状：犹豫、紧张、流慢、间歇性、末端滴尿和排尿后症状：排空不完全感、排尿后滴尿）的鉴别诊断中。反之，改善膀胱功能障碍也可以是治疗抑郁症/焦虑症患者的一个重要观察目标。

许多学者认为，幼年经历、急慢性压力和精神疾病影响LUTS的发展。膀胱症状与社会心理因素之间的关系尚未明确，可能是遗传因素、环境因素和心理因素之间复杂的相互作用。焦虑、抑郁、紧张等情绪状态和膀胱功能之间相关的病理生理途径可能是下丘脑-垂体轴激活、5-羟色胺途径功能失调以及中枢致敏。近期研究成果表明，一些涉及异常或增加感官体验的泌尿系统症状，如膀胱过度活动症和间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征，可能是同一系列疾病。

 膀胱功能障碍的心身方面由抑郁/焦虑引起的身体变化被称为躯体形式障碍。躯体形式障碍通常被认为是一种神经症，不能归因于器质性疾病，而是由无意识的心理压力引起的。躯体形式障碍患者几乎表现出所有类型的神经症状，例如运动、躯体感觉、特殊感觉（视觉、听觉）、认知（健忘症、失语症、痴呆、空间忽视）、意识或自主神经（膀胱、肠道、性等）功能紊乱。.其中，膀胱身心性疾病可能具有特定的心理动力学，例如，与膀胱有关的行为是高度个人化的，在社会心理上是隐蔽的

膀胱功能障碍、抑郁/焦虑最显著的特征是OAB。这些患者的尿动力学表现出膀胱感觉增加，在更大程度上，膀胱活动不足，没有排尿后残留物。膀胱感觉增加最有可能反映出抑郁/焦虑，在这种情况下确实会发生生物变化，特别是在与情绪相关的大脑区域（杏仁核、海马体、下丘脑和内侧前额叶皮层）。一项正电子发射断层扫描（PET）研究显示，恐慌症患者右侧眶额皮质和岛部的γ-氨基丁酸（GABA）-A/苯二氮卓类受体结合减少。苯二氮卓类药物是治疗恐慌和焦虑症的主要药物，而排尿是GABA的低张力抑制。另一项PET研究显示，惊恐障碍患者扣带皮质和中缝中的5-羟色胺（5-HT，血清素）1A受体结合减少。5-羟色胺能药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，广泛用于治疗惊恐障碍和抑郁症，并改善选定患者的OAB。这些药物被认为作用于膀胱的传出纤维和传入纤维。另一方面，脑促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)具有抗焦虑作用，增加膀胱感觉。肠易激综合征在焦虑和情绪障碍中非常普遍，CRF 受体拮抗剂可以改善这些患者的肠道感觉增强。这些发现表明，膀胱感觉的增加可能反映了大脑中情绪和兴奋回路的生物变化。

相反，逼尿肌不活跃/可收缩的情绪机制尚不清楚。脑瘤和中风等神经原性病例和功能成像研究表明，语言皮层和岛叶皮层是产生排尿冲动的关键区域，排尿冲动被发送到脑干结构。因此，这些区域的功能变化也可能发生在伴有膀胱功能障碍的抑郁/焦虑患者中。

在自主神经以外的躯体形式障碍中，功能性神经影像学研究显示，涉及运动控制的额叶和皮层下回路的活动减少，辅助运动区和中线区域的活动增加，导致癔症性运动瘫痪。然而，在膀胱的躯体形式障碍中，没有功能神经影像研究可用

注意行为诊疗。解决心因性尿频，关键是降低焦虑、排除精神压力。如果是急性精神压力所引起的，就要设法避免压力来源或者转移注意力。这样做，一方面能够降低焦虑程度，另一方面能让大脑暂时忽视要去小便的讯号，防止持续尿频。而慢性精神压力导致的泌尿问题，则要注意从日常生活中调整，三餐规律、适度运动，养成正常的生活规律。当然，如果自我调节的效果不佳，可以寻求专业人员协助，防止严重频尿演变为抑郁症。心理引起的尿频还可以尝试转移注意力，专注做一件自己喜欢的事情，让大脑忽略膀胱发出的讯号。这样做比单纯憋尿，越忍却忍不住的感受要好得多。

5-羟色胺能和GABA能药是治疗抑郁症/焦虑症的主要药物。这些药物对膀胱功能有什么影响？中枢5-羟色胺能的神经元参与多种生理功能。最近的证据表明，中枢给药的5-羟色胺的对膀胱功能有调节作用，其主要作用是促进尿液储存。5-羟色胺的在抑制膀胱的同时，促进骶前角细胞支配尿道，可能是通过抑制性中间神经元，导致尿道收缩。大多数中枢5-羟色胺能是从脑干中缝核的神经末梢生理释放的。排尿多种相关神经元活动存在于中缝核里同时这类微观刺激已经被证明可以抑制膀胱。这种效应可能是由于中缝-脊髓下降通路的激活从而通过抑制5-羟色胺1A 受体达到抑制骶神经节前神经元 ，也可能是由于抑制脊髓后角的感觉传入。

相比之下，临床5-羟色胺能药物，可能作用于所有7种类型的5-羟色胺能受体，导致了复杂的行为。目前还没有前瞻性研究表明抗抑郁药是否能同时改善抑郁/焦虑和OAB。Sakakibara 等人最近的一项研究表明，度洛西汀（SNRI类抗抑郁药），而不是 SSRI，改善了多种病理性的 OAB 。综上所述，当我们首次看到同时患有抑郁/焦虑和 OAB 的患者时，开出 SNRI (或其他抗抑郁药和苯二氮卓类药物)可能是一个很好的选择。

抗胆碱能药物和膀胱是否使用？ 如果抑郁症/焦虑症的一线治疗（5-羟色胺能药物和其他药物）未能改善OAB，则可以选择添加抗胆碱能药，如托特罗定、索非那新等，尽管没有关于抗胆碱能治疗抑郁症/焦虑中的OAB的系统数据。在患有抑郁症/焦虑症的老年患者中，使用具有抗胆碱能作用的药物值得注意的，尤其是当存在有加剧认知障碍风险的时候。达非那新是一种M3选择性拮抗剂，因此具有较少的显著认知副作用。此外抗胆碱能药物缓释制剂也可以减轻不良影响。米拉贝隆, 一种新的肾上腺素能β-3受体激动剂似乎有望在减少中枢副作用的情况下减轻逼尿肌（膀胱）过度活动。值得注意的是，常见的神经退行性疾病帕金森病，不仅会导致大脑多巴胺的消耗，还会导致5-羟色胺的消耗，这种疾病的患者常同时表现出抑郁和OAB。治疗方面可以借鉴。

 临床医生应该意识到LUTS与焦虑和/或抑郁之间的双向关联，因此一些患者可能需要多学科方法和联合治疗。LUTS、抑郁和焦虑的确切共同机制在很大程度上仍然未知，需要进一步研究来阐明潜在的病理生理途径。