颅内动脉瘤合并狭窄治疗现状 - 脑医汇 - 神外资讯

基线信息

1.1 发病率

在临床实践中，未破裂颅内动脉瘤合并颅内外动脉狭窄的情况越发多见。2018年的Meta分析提示，颈动脉狭窄患者中未破裂颅内动脉瘤（UIA）的总患病率为6.3%，其中3项在亚洲进行的研究，汇总患病率为10.8%^[1]。动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄与颅内动脉瘤共存研究（CAIASA研究）表明，未破裂颅内动脉瘤患者中的颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的总患病率为6.2%，并随着年龄的增加，从1.4%（<40岁）增加到10.4%（60-70岁）^[2]。患病率的地区与年龄分布，表明我国老年人相较于人群总体可能有更大的疾病负担。

地区发病率

年龄发病率

1.2 流行病学资料

虽然颅内动脉瘤与动脉狭窄是两种不同的疾病，但近年来被认为具有相同的致病因素（如高血压、吸烟、饮酒、年龄、性别等）。同时，动脉狭窄导致的颅内血流动力学变化，可能是颅内动脉瘤的诱因之一。

在CAIASA研究中^[2]，UIA合并ICAS的患者与仅有UIA的患者相比，年龄更大（P<0.001），血管危险因素负担更重（如体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病、吸烟、饮酒和缺血性卒中病史，均P≤0.05）。同时，ICAS患者的UIA尺寸较小（P=0.033），位于后循环的UIA较多（P<0.05），多发性UIA也更多（P<0.05）。

在北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET试验）中^[3]，UIA合并颈动脉狭窄的患者与仅有ICAS的患者相比，也发现吸烟患者发生UIA的几率于不吸烟患者（p=0.03）。然而，有UIA和没有UIA的患者，平均年龄均为66岁，并且UIA主要分布在前循环。这提示动脉瘤的分布可能与狭窄的位置高度相关。

CAIASA研究基线表

分类方案

动脉瘤合并动脉狭窄的分类主要考虑解剖因素。

根据动脉瘤和动脉狭窄是否处于同一血管区域，可分为串联病变（同一流域）和并联病变（不同区域）。

串联病变可通过动脉狭窄和颅内动脉瘤的相对位置，进一步分为动脉瘤近端狭窄和动脉瘤远端狭窄。

载瘤动脉狭窄是串联病变的特殊情况，此时两者分布在同一动脉解剖分段上。

依次为载瘤动脉狭窄，串联病变和并联病变

治疗策略

目前，还没有针对动脉瘤合并动脉狭窄的治疗共识，根据治疗顺序不同，可以归纳为：优先进行颅内外动脉狭窄的治疗、优先进行颅内动脉瘤的治疗以及同期治疗。当前的矛盾在于：

如果先处理动脉狭窄，可能因颅内灌注压增加导致动脉瘤破裂，抗栓药的使用也可能增加动脉瘤破裂风险。

如果先处理动脉瘤，可能会有更高的缺血风险，术中全身麻醉下可能出现低灌注诱发的急性缺血性卒中。

如果同期处理，虽然可以短时间内解决两者的相关症状，但可能增加栓塞等并发症风险。

基于对不良事件的顾虑，已有研究对不同治疗策略进行探讨。

3.1 优先治疗颅内外动脉狭窄

中国的Yang等人^[4]曾对行颈动脉支架植入术（CAS）治疗的患者进行回顾性分析。患者分为有UIA的CAS患者（CAS-UIA，共88例，92%的UIA直径小于5mm）和无UIA的CAS患者（CAS，共468例）。研究发现，CAS组和CAS-UIA组在支架植入术后3个月内发生短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中、症状性颅内出血（sICH）和死亡的情况没有明显差异。在88例患者中发现的113个合并UIA中，没有一个在CAS术后3个月内发生破裂。

图1

表1

美国的Tallarita等人^[5]回顾了53例接受颈动脉血运重建术且患有UIA的患者（UIA平均直径4.2mm）。研究发现颈动脉血运重建术后30天内没有发生血管破裂。每名患者每年发生破裂的总体风险为0.87%。

表2

表3

目前的研究提示，对于颈动脉狭窄伴有UIA的患者，尤其是小UIA（<5mm），如果有临床指征，可以安全地进行CEA或CAS。但对于5mm以上的动脉瘤，缺乏临床决策证据。

3.2 优先处理动脉瘤

中国的CAIASA研究^[2]前瞻性的纳入3949名接受介入或栓塞治疗UIA的患者。研究发现，其中共有245人（6.2%）患有动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（ICAS），患者中67.6%的动脉瘤直径大于5mm，ICAS与手术相关缺血性卒中的风险增加显著相关（未配对的OR=3.11；配对的OR=2.99[1.38-6.48]）。这种关联在未接受抗血小板治疗的患者中更为明显（P=0.022）。ICAS评分越高，手术缺血风险越高（P<0.001）。

表4

表5

图2

意大利的Illuminati等人^[6]共纳入75名无症状发现UIA且狭窄率超过70%的颈动脉狭窄患者。2/3的患者动脉瘤直径大于5mm。60例UIA（80%）在进行CEA之前接受了治疗。研究发现一名患者在基底动脉直径11mm的UIA夹闭术后30天内死亡。在CEA和UIA治疗后，或在两次手术之间的时间间隔内，未发现其他死亡或并发症。在随访（平均26个月）期间，未发现中风和颈动脉再狭窄。30个月的累积存活率为83±5%。

图3

当UIA的直径大于5mm时，基于以往的治疗经验，可能做出治疗UIA的临床决策。虽然目前的研究有一定矛盾，但基于更高级的证据，我们考虑可能先进行UIA治疗是不合理的。

3.3 同期治疗

目前，涉及同期治疗的文献多为病例报告，缺乏高质量证据，需要进一步的研究。

中国的伊志强等人^[7]曾报告了15例颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤患者的临床资料。15处动脉狭窄均成功置入支架；17个动脉瘤中，10个行单纯弹簧圈栓塞，7个行支架辅助弹簧圈栓塞，均完全栓塞。围手术期1例患者出现轻微脑梗死症状，其余未发生手术相关并发症。术后随访（43.8±8.2）个月（范围：24~85个月），患者术后6~12个月均复查数字减影血管造影，其中2例出现无症状性支架内再狭窄，所有动脉瘤未见复发。截至末次随访时，患者均未出现颅内出血、缺血性卒中等相关症状。

图4

图5

病例讨论

Discussion

双侧颈内动脉C7段局部膨大，考虑囊状动脉瘤；右侧颈内动脉C6段局限性狭窄。

先处理狭窄？先处理动脉瘤？还是同时处理？

病例信息

患者女性，53岁，以“头晕伴恶心呕吐1个月”为主诉入院。

现病史：于1月前无明显诱因出现头晕伴有恶心呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，未伴有剧烈头痛。于外院住院治疗，经药物治疗后恶心呕吐及头晕症状较前减轻，治疗期间行头颅MRI提示颅内动脉瘤，后于当地医院行全脑血管造影，证实为颅内动脉瘤。2天前上述症状加重，为求进一步治疗遂来我院急诊，急诊以“脑动脉瘤”收入我科。发病以来，精神状态较好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。

既往史：既往体健，患高血压10余年，最高达180/100mmHg，目前服用降压药频沙坦、氨氯地平，血压控制在130/80mmHg水平。无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，有过敏史，过敏原为甲硝性。

个人婚育史：无烟酒嗜好；24岁结婚，爱人体健，有1女体健。

影像学检查

MRI诊断意见：

双侧额顶叶、左侧岛枕叶、双侧侧脑室旁白质脱髓鞘或缺血灶；
垂体前叶上缘异常信号，考虑Rathke' s囊肿；
右侧乳突炎。

头颈部MRA：

双侧颈内动脉C7段局部膨大，考虑囊状动脉瘤；
右侧颈内动脉C6段局限性狭窄；
头颈动脉硬化改变。

11月4日将由郑州大学第一附属医院

管生教授团队姚智强教授

揭晓病例答案，敬请期待！

术者简历

管生

郑州大学第一附属医院

医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。

郑州大学第一附属医院神经介入科主任。

现任国家卫健委神经疾病质控神经介入专家委员会委员，中国医师协会神经介入分会、介入分会委员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员，河南省卒中学会副主任委员、河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员、河南省放射学会常务委员等学术兼职。

发表论文174篇，其中SCI收录29篇。获省级科技进步奖2项。担任中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志 Reviewer。

姚智强

郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院，神经介入科主任医师，副教授

临床神经外科博士，博士后

第一、第二、第三、第四军医大学本科、硕博连读、博后

郑州大学、新乡医学院硕士研究生导师

全国研究型医院第一、二届脑血管病专业委员会委员

河南省神经外科专业委员会委员

全军涂通今优秀论文一等奖获得者

首届河南省神经外科青年委员会委员

河南省神经外科专业委员会第一届脑血管外科委员会委员

河南省神经介入委员会委员

洛阳市医学会学术秘书

发表四十余篇SCI及中文核心论文，主研课题多项。

第一完成人获得省部级科技进步二等奖、三等奖、市科技进步一等奖等奖励多项。

结合临床工作申请并获得国家发明专利13项。

从事神经外科，神经介入临床工作20余年，有扎实的理论基础和临床诊疗经验。

完成各类神经外科开颅手术4000余例，独立完成神经介入栓塞手术7000余例。

参考文献

References

[1] Yang X, Lu J, Wang J, Wang L, Qi P, Hu S, Chen K, Wang D. A clinical study and meta-analysis of carotid stenosis with coexistent intracranial aneurysms. J Clin Neurosci. 2018 Jun;52:41-49. doi: 10.1016/j.jocn.2018.02.021. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29550249.

[2] Yin Z, Zhang Q, Zhao Y, Lu J, Ge P, Xie H, Wu D, Yu S, Kang S, Zhang Q, Zhang Y, Zhang D, Zhao J, Liu X. Prevalence and Procedural Risk of Intracranial Atherosclerotic Stenosis Coexisting With Unruptured Intracranial Aneurysm. Stroke. 2023 Jun;54(6):1484-1493. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.041553. Epub 2023 May 4. PMID: 37139814.

[3] Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, Barnett HJ. Small, unruptured intracranial aneurysms and management of symptomatic carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 2000 Jul 25;55(2):307-9. doi: 10.1212/wnl.55.2.307. PMID: 10908914.

[4] Yang X, Lu J, Qi P, Wang J, Hu S, Chen K, Wang D. Three-Month Outcome of Carotid Artery Stenting in Patients with/without Coexistent Unruptured Intracranial Aneurysms. Cerebrovasc Dis. 2020;49(4):382-387. doi: 10.1159/000508473. Epub 2020 Aug 5. PMID: 32756062.

[5] Tallarita T, Sorenson TJ, Rinaldo L, Oderich GS, Bower TC, Meyer FB, Lanzino G. Management of carotid artery stenosis in patients with coexistent unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2019 Jan 18:1-4. doi: 10.3171/2018.9.JNS182155. Epub ahead of print. PMID: 30660129.

[6] Illuminati G, Missori P, Hostalrich A, Chaufour X, Nardi P, Ricco JB. Retrospective multicenter study on the management of asymptomatic carotid artery stenosis with coexistent unruptured intracerebral aneurysm. J Vasc Surg. 2022 Nov;76(5):1298-1304. doi: 10.1016/j.jvs.2022.06.097. Epub 2022 Jul 8. PMID: 35810954.

[7] 李春伟,王峰,伊志强,张扬,段鸿洲,李良,张家湧. 颅内外动脉狭窄合并颅内动脉瘤同期血管内治疗的效果分析[J]. 中华外科杂志,2021,03:210-215.

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