病例简介
患者基本信息：男，77 岁，因“发现言语不能、右侧肢体瘫痪 3 小时”于 2023.10.22 我院急诊就诊。
现病史：患者 3 小时前睡醒后（距最后正常时间为 7 小时）被家属发现不能言语，右侧肢体无自主活动，无意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁等症状，急诊评估 NIHSS 评分 17 分，行头部 CT 排除出血（图 1），绿道 DWI+MRA 示左侧大脑半球多发急性梗死灶，左侧大脑中动脉 M1 分叉前闭塞，远端显影较淡（图 2）。向家属告知病情及静脉溶栓、急诊取栓风险、获益，家属表示知情理解，同意直接取栓治疗。
既往史：2023.10.21 有我院门诊就诊史（主诉是头晕就诊，无阳性体征），完善有 MRI+MRA示多发腔隙性脑梗死，右侧大脑中动脉 M1 分叉后段管腔重度狭窄，前交通开放，双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉供血（图 3）；有高血压病、心房颤动病史，未规范服药治疗。
个人史：烟酒史不详。
入院查体: Bp112／77mmHg，嗜睡，完全混合性失语，双眼向左凝视，右上肢肌力 0 级，右下肢肌力 0 级，左侧肢体肌力 5 级，感觉共济不合作，右下肢病理征(+)。NIHSS 评分 17 分。
影像资料：
图 1: 2023.10.22 CT 平扫：脑内多发腔隙性脑梗死。ASPECT：10 分
图 2: 2023.10.22 DWI+MRA 示左侧大脑半球多发急性脑梗死病灶；左侧大脑中动脉 M1 分叉前闭塞，远端显影较淡；前交通开放，双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉供血。
图 3：2023.10.21MRI+MRA 示多发腔隙性脑梗死；右侧大脑中动脉 M1 分叉后段管腔重度狭窄；前交通开放，双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉供血。
初步诊断
1. 心源性脑栓塞
2. 左侧大脑中动脉 M1 闭塞
3. 心房颤动
4. 高血压病 3 级 很高危
术前讨论
病例特点及治疗策略：患者被发现言语不能、右侧肢体无力 3 小时；根据连续两天 MRA 结果，左侧大脑中动脉M1 闭塞推断为栓塞所致；DWI 见高信号区约为 1/3 大脑中动脉供血区；神经功能缺损严重（完全性失语，右侧肢体全瘫），需要积极干预治疗，避免不良预后。患者为醒后卒中，大血管栓塞，梗死面积约为 1/3 大脑中动脉供血区，静脉溶栓再通率低，出血转化风险高，拟直接急诊取栓治疗。
手术器械：
·6F Neuron MAX 长鞘
·6F 125cm 银蛇颅内支持导管
·Synchro 微导丝 0.014in*200cm
·Prowler select plus 微导管
·EmboTrap 支架 5mm*33mm
治疗过程
术前造影：
图 4:主动脉弓造影：II 型弓，左侧大脑中动脉 M1 分叉前闭
手术过程：
全麻、导尿，消毒铺巾，右侧股动脉穿刺，8F 动脉鞘置鞘。6F 长鞘（NeuroMAX）内衬 6F 中间导管（银蛇颅内支持导管）置于左侧颈内动脉海绵窦段。经上述通路，由微导丝（Synchro 0.014in*200cm）带领微导管(Prowler select plus)到达左侧大脑中动脉 M2 段下干，撤出微导丝，微导管冒烟证实在真腔。沿微导管输送取栓支架（EmboTrap）至支架近端标记与血栓起始部重合，固定支架，采用锚定技术，推送中间导管跟进至支架近端不透射线线圈处（动图）（中间导管不接触血栓，避免回撤过程中切割血栓，产生血栓碎片），中间导管及长鞘均开启负压抽吸，缓慢匀速持续回撤支架（约 5mm/S），直至有阻力，锁紧中间导管 Y 阀，将血栓与抽吸导管作为整体回撤。长鞘复查造影，见左侧大脑中动脉再通，mTICI分级 3 级，无残余狭窄，远端未见栓塞征象。DynaCT 未见颅内出血（图 6），观察 10 分钟后复查造影同前，结束手术。
动图：银蛇颅内支持导管丝滑跟进至支架近段不透射线线圈处
图 5: 取栓过程【注：A 为长鞘到位后造影，证实左侧大脑中动脉 M1 闭塞，血栓位于 M1 折角转弯处；B 为微导管到位后推送支架至支架近端标记与血栓起始部重合（红色箭头为支架近端标记及血栓起始部）；C 为支架释放后，其内通道的设计，可见前向血流；D 为长鞘复查造影，血流恢复 mTICI 分级 3 级。】
图 6: DYNA-CT：未见高信号及明显低密度改。
术后处理及预后转归
因患者发病前有进食，术后带气管插管转入 NCU。术后第二天神志转清，自主呼吸可，拔出气管插管后查体：神志清楚，完全混合性失语，双侧眼球左视居多，右上肢体肌力 0级，右下肢肌力 2 级，左侧肢体肌力 5 级，感觉、共济不合作，右下肢病理征(+)。NIHSS评分：14 分。2023.10.23 复查头部 CT 示左侧额颞顶叶及岛叶局部密度较前减低；头颈 CTA：右侧大脑中动脉 M1-2 段中重度狭窄；左侧大脑中动脉 M2 段中度狭窄（图 7）。
图 7: 2023.10.23 头部 CT 示左侧额颞顶叶及岛叶局部密度较前减低；头颈 CTA：右侧大脑中动脉 M1-2 段中重度狭窄；左侧大脑中动脉 M2 段中度狭窄。
操作体会
通桥颅内支持导管跟进性能优异，6F 125cm 的银蛇可以轻松高到位左侧大脑中动脉M1，当然跟这例患者整体路径良好及支架锚定有一定关系。
EmboTrap 取栓支架拥有独特的双层网篮和 3D 闭合末端设计，不同于传统取栓支架仅依靠径向支撑力与血栓“静态嵌取”，可利用“动态捕获”的取栓原理实现对不同类型血栓的高效抓捕，结合大口径中间导管及长鞘的双负压抽吸，采用 EPIC 技术能充分发挥高效抓捕及高抽吸力度的特点，可以极大的提高一把再通率。
该例患者，针对直接取栓 OR 桥接取栓以及是采用直接抽吸 OR 抽拉结合，卒中团队做了快速而高效的讨论。
首先是否静脉溶栓，急诊接诊医师与卒中绿道医师发生了热烈的讨论。急诊接诊医师认为患者为醒后卒中，梗死面积较大，静脉溶栓出血转化风险高，再通率低，且增加治疗费用，跳过溶栓，直接取栓可以更快实现闭塞血管的再通，这对改善侧枝代偿极差的栓塞患者预后非常重要。绿道医师的观点是根据最新发布的《中国脑血管病临床管理指南（第 2 版）》第 4 章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见：1、对于发病>4.5h 但 DWI 病变<1/3 大脑中动脉供血区或 FLAIR 阴性的 AIS 患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的(IIa 类推荐，B 级证据)；2、对于醒后卒中患者，如果 DWI-FLAIR 不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(IIa 类推荐，B 级证据)。该例患者发病时间在 4.5～9 h，属于醒后卒中，应该立即加做 FLAIR 检查（我院常规多模影像评估为一站式 CTA/CTP，或DWI+MRA），评估 FLAIR 是否阴性或 DWI-FLAIR 不匹配来决定是否静脉溶栓。最终决策大家都知道，是采取了直接取栓方案。原因是加做 FLAIR 检查需要较长时间，同时患者 DWI显示梗死面积较大，临床症状重，家属积极，决定直接取栓获益可能更大。
患者发病前一天 MRA 检查见左侧大脑中动脉 M1 通畅，结合有心房颤动病史，突发起病，出现完全性失语，右侧肢体全瘫，行 MRA 检查发现左侧大脑中动脉 M1 闭塞，确切是栓塞所致。不同地区在进行这种病变处理时可能有不同的倾向性：欧洲更常选择支架取栓或联合支架取栓+抽吸作为一线方法，直接抽吸是美国和加拿大更常见的首选一线方法，而在广州取栓俱乐部的内部调查中，联合治疗的比重更大。结合本例患者左侧大脑中动脉 M1 分叉前存在迂曲成角，由于抽吸导管于血栓接触角度原因，迂曲成角病变单纯抽吸开通率低，栓子逃逸风险高，故本例采用的是抽拉结合的方法。
大血管闭塞性脑梗死尤其是心源性栓塞，由于没有慢性缺血预适应，侧支循环建立不充分，往往再灌注时间窗更短，所以对这类病人的救治更应争分夺秒。为实现最短时间内的一把再通，使用长鞘+中间导管+支架的抽拉结合技术，来提高一把再通率，并且最终获得了理想的结果。
术者简介
刘感哲
武汉市中心医院
神经内科副主任医师；
湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会委员；
中国老年医学学会眩晕/前庭医学分会委员；
武汉医学会神经病学分会眩晕学组委员；
2012年毕业于中南大学湘雅医学院。2023年3月-2023年9月在北京天坛医院进修神经介入；
专业方向为头晕眩晕及神经介入。以第一作者或者通讯作者发表SCI2篇和中文核心数篇，主持武汉市卫健委课题一项。
经屏
武汉市中心医院
神经内科主任，主任医师，硕士生导师；
中国卒中学会头痛分会委员；
国家卫健委脑防委血管性认知障碍专委会委员；
湖北省神经科学学会理事；
湖北省卒中学会常务理事；
武汉医学会神经内科分会副主任委员；
武汉医学会神经血管介入分会副主任委员；
武汉医师协会神经内科医师分会副主任委员；
武汉医学会神经内科分会神经重症学组副组长；
湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会副主任委员；
湖北省病理生理学会心身医学专委会常委；
《中华行为医学与脑科学杂志》特邀编委。
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